离子紊乱，肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性，82岁【主诉】咳嗽，咳痰七日。【现病史】症见咳嗽、咳白痰，咳后欲呕，左肋部疼痛，胸闷气短，周身乏力，多日进食差，睡眠差，二便可。【既往史】老年女性，高血压病史四十余年，血压最高180/110mmHg,服用降压药物，血压控制尚可，冠心病史四十年，否认糖尿病病史。

查体辅查

【查体】神清语明，T136.00P:72次/分R:18次/分BP:160/100mHg面色无华，两肺呼吸音粗，右肺底闻及哕音，心界不大，心率72次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，舌质紫，苔薄白，脉沉细，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，观上肢肌力正常，双下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射减弱，双侧Babinski征(- 【辅助检查】肺CT(自备):肺内感染，双肺少量胸腔积液。心电图，窦性心律，部分T波改变，异常心电图。血常规:中性粒细胞百分比72.2%，红细胞压积34%。凝血:纤维蛋白原1.91g/L。肾功，AST门冬氨酸氨基转移酶45U/L,BUN尿素8.5mmol/L，UA尿酸483unolL。心肌酶:CK肌酸激酶370。离子:K钾3.09mmol/L，Na钠129mmo1儿，C1氯93.8mool/L,CA钙1.86。降钙素原0.42ng/mL。末端B型钠尿肽356.11pg/mL。血糖:葡萄糖7.69mmol/L.

诊断处理

【初步诊断】拟诊讨论:初步诊断:中医诊断:咳嗽风寒袭肺西医诊断:肺炎冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组低钾血症低钠血症【鉴别诊断】中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。【诊疗经过】 1.老年病科入院常规;2.二级护理，3.低盐低脂饮食;4.宣肺清热，解表散寒，给予麻黄汤加减，方药如下:否仁15g连翘10g桔梗5g荆芥10g麻黄5g桂枝10g甘草5g双花20g每日一剂，水煎200m1，早晚空腹分服5.中药注射剂:痰热清20ml+0.9%氯化钠注射液250mI日一次静脉输液;6.抗感染:0.9%氯化钠往射液100ml+头孢哌酮舒巴坦2.0g日二次静脉输液;7.化痰:溴己新葡萄糖往射液4mg日二次静脉输液;0.9%氯化钠注射液15ml，氨溴索30mg+布地奈德1mg日二次雾化吸入;8.能量合剂静点;).氧疗10.完善检查11.请上级医师看病人，向患者家属交代病情