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糖尿病1例
主诉 病史
男，72岁口渴多饮伴血糖增高23年，走路不稳1周。 23年前无诱因出现口渴多饮及消瘦，无多食易饥，无怕热多汗，无皮肤紫纹，化验空腹血糖20mmol/L，于本溪市中心医院住院治疗，诊断“2型糖尿病”，入院后降糖治疗（具体治疗方案不详），血糖下降后症状缓解，先后口服“消渴丸”、“降糖散”，10余年前始应用胰岛素降糖，先后应用“诺和锐50”、“诺和锐30”、“甘精胰岛素联合门冬胰岛素”至今，目前用量为甘精胰岛素12单位/日，门冬胰岛素12单位三餐前，间断口服“二甲双胍”，饮食控制可，偶测空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-13mmol/L，睡前血糖12-14mmol/L，平素无低血糖反应。近1周自觉走路不稳，有摔倒，无头外伤及骨折，今为调整血糖及完善检查入院。病来近7年出现视物模糊，有糖尿病视网膜病变，并行眼底激光光凝术后视物模糊有所缓解,4个月前发现双下肢动脉闭塞，口服“立普妥”、“拜阿司匹林”，2个月前自觉手足麻木，口服“甲钴胺”，平素偶有头晕，间断心前区不适，自服“硝酸甘油”症状可缓解，近1个月出现双下肢浮肿，未诊治，近日无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，近2日自觉尿少，饮食及睡眠可，大便干燥，2-4天1次，近期体重无变化。
查体 辅查
患者以“口渴多饮伴血糖增高23年，走路不稳1周。”入院，入院查体：T：36.4℃，P：102次/分，R18次/分，BP：97/66mmHg，身高170cm，体重66Kg，BMI22.84Kg/m2。神清语明，查体合作。无颜面潮红及深大呼吸，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈软，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，左侧肢体肌力Ⅴ-，右侧肢体肌力Ⅴ，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性。辅助检查：即时血糖6.5mmol/L。 入院后完善： 贫血系列：血清维生素B12测定VB12：828.60pmol/L。血浆糖化血红蛋白测定HbA1C7.80%。钾钠氯碳酸氢根测定：钾测定K+3.83mmol/L。血脂分析：血清甘油三酯测定TG0.50mmol/L，血清总胆固醇测定TC3.88mmol/L，血清高密度脂蛋白胆固醇测定HDL-C1.46mmol/L，血清低密度脂蛋白胆固醇测定LDL-C2.13mmol/L。血细胞分析：白细胞计数WBC3.91*10~9/L，血红蛋白浓度HGB130g/L。昨日早餐后及午餐后2小时血糖分别为9.6mmol/L，8.9mmol/L。风湿抗体系列(6项)：抗核抗体测定ANA+1:40，余未见异常。动脉采血及血气分析：动脉血PH值7.403，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)49.70mmHg，动脉血氧分压(PaO2)77.00mmHg，实际碳酸氢根(HCO3act)30.40mmol/L，标准碳酸氢根(HCO3std)28.80mmol/L，血中剩余碱BE(B)5.80mmol/L，细胞外剩余碱BE(ecf)5.00mmol/L。 肺部HRCT(64排),诊断意见:双肺间质性改变。双肺及右侧胸膜陈旧病变。纵隔淋巴结钙化。 颅脑CT平扫(64排),诊断意见:脑内多发缺血梗塞灶，软化灶。脑白质疏松。老年性脑改变。 左下肢动脉彩色多普勒超声:左侧下肢动脉轻微硬化样改变，左侧下肢动脉血流速度正常范围； 右下肢动脉彩色多普勒超声:右侧下肢动脉轻微硬化样改变，右侧下肢动脉血流速度正常范围； 左颈动脉彩色多普勒超声:左侧颈动脉硬化样改变，左侧颈动脉血流速度正常范围； 右颈动脉彩色多普勒超声:右侧颈动脉内膜限局增厚，右侧颈动脉血流速度正常范围； 左下肢深静脉彩色多普勒超声:左侧下肢股-腘静脉未见异常； 右下肢深静脉彩色多普勒超声:右侧下肢股-腘静脉未见异常。 颅脑MR平扫,诊断意见:脑内多发缺血梗塞灶，软化灶、缺血灶。脑白质疏松。老年性脑改变。双侧上颌窦炎。 双肾膀胱前列腺彩色多普勒超声常规检查,诊断意见:右肾囊肿，残尿量约：19ml。 24小时动态血压：24小时平均血压142/85mmHg，白天平均血压为142/84mmHg，夜间平均血压为142/88mmHg，昼夜血压负荷值增高，昼夜血压节律消瘦（反杓型），最大收缩压221mmHg，最大舒张压106mmHg。 肝胆脾胰彩色多普勒超声:脂肪肝超声所见。 神内科会诊意见：缺血性脑血管病。患者目前无新发脑梗死证据，建议积极控制血糖血压水平，病情无禁忌可予阿司匹林100ｍｇ日1次口服（交代出血相关风险），立普妥20mg晚1次口服（监测肝功，肌酶，血脂），胞磷胆碱胶囊2粒日3次口服，随诊。 呼吸科会诊意见：肺功能：轻度限制性通气功能障碍，小气道功能正常，弥散功能轻度降低。意见：针对干咳，必要时可予阿斯美2粒口服。肺间质改变，病情允许可予富露施0.6 日3次口服，定期复查血气分析及肺功能及弥散功能，肺HRCT，病情变化随诊。 康复科会诊意见：注意监测血压，如患者生命体征平稳，贵科无禁忌，可给予床旁运动疗法、关节松动训练（左侧肢体），维持关节活动度，诱发主动活动，促进肢体功能恢复，病情变化随诊。
诊断 处理
诊断：2型糖尿病伴多个并发症 糖尿病性周围神经病变 糖尿病性视网膜病变 左颈动脉粥样硬化症 双下肢动脉粥样硬化症 高血压病3级（很高危）冠心病 心绞痛 脑梗死后遗症 缺血性脑血管病 脂肪肝 右肾囊肿 治疗：1、生活方式干预，糖尿病饮食，多饮水，避免感染及过劳等不良因素。 2、针对血糖，甘精胰岛素12单位睡前皮下注射，门冬胰岛素10单位、8单位、10单位，三餐前皮下注射，二甲双胍1.0g，日2次口服，监测血糖，根据监测结果及时调整控糖药物，避免低血糖，血糖控制目标：空腹6-8mmol/L，餐后2小时血糖6-12mmol/L，3个月化验HBA1C；针对糖尿病周围神经病变，予甲钴胺0.5毫克，日3次口服；针对糖尿病视网膜病变，予羟苯磺酸钙0.5，日3次口服，针对颈动脉及下肢动脉粥样硬化，予立普妥20毫克，日1次口服，拜阿司匹林0.1，日1次口服，注意监测血常规、肝功、肌酶、凝血功能。 3、针对高血压病3级，予福辛普利5毫克，日1次口服，监测血压，血压控制目标：140-150/90mmHg；针对冠心病、心绞痛；脑梗死后遗症、缺血性脑血管病；颈动脉及下肢动脉粥样硬化，予立普妥20毫克，日1次口服，拜阿司匹林0.1，日1次口服，监测血常规、肝功、肌酶、凝血功能，定期心内科及神经内科门诊就诊；针对脂肪肝，建议低脂饮食，定期复查血脂（3-6个月）、肝胆脾胰超声（6个月-12个月），针对右肾囊肿，暂无特殊处置，定期（每年）复查泌尿系超声，必要时泌尿外科就诊；针对干咳，予阿斯美2粒，日2次口服，针对肺间质改变，病予富露施0.6 日3次口服，定期复查血气分析及肺功能及弥散功能，肺HRCT，必要时呼吸门诊随诊；针对白蛋白低下，加强营养，1个月后复查肝功。
随访 讨论
治疗：1、生活方式干预，糖尿病饮食，多饮水，避免感染及过劳等不良因素。 2、针对血糖，甘精胰岛素12单位睡前皮下注射，门冬胰岛素10单位、8单位、10单位，三餐前皮下注射，二甲双胍1.0g，日2次口服，监测血糖，根据监测结果及时调整控糖药物，避免低血糖，血糖控制目标：空腹6-8mmol/L，餐后2小时血糖6-12mmol/L，3个月化验HBA1C；针对糖尿病周围神经病变，予甲钴胺0.5毫克，日3次口服；针对糖尿病视网膜病变，予羟苯磺酸钙0.5，日3次口服，针对颈动脉及下肢动脉粥样硬化，予立普妥20毫克，日1次口服，拜阿司匹林0.1，日1次口服，注意监测血常规、肝功、肌酶、凝血功能。 3、针对高血压病3级，予福辛普利5毫克，日1次口服，监测血压，血压控制目标：140-150/90mmHg；针对冠心病、心绞痛；脑梗死后遗症、缺血性脑血管病；颈动脉及下肢动脉粥样硬化，予立普妥20毫克，日1次口服，拜阿司匹林0.1，日1次口服，监测血常规、肝功、肌酶、凝血功能，定期心内科及神经内科门诊就诊；针对脂肪肝，建议低脂饮食，定期复查血脂（3-6个月）、肝胆脾胰超声（6个月-12个月），针对右肾囊肿，暂无特殊处置，定期（每年）复查泌尿系超声，必要时泌尿外科就诊；针对干咳，予阿斯美2粒，日2次口服，针对肺间质改变，病予富露施0.6 日3次口服，定期复查血气分析及肺功能及弥散功能，肺HRCT，必要时呼吸门诊随诊；针对白蛋白低下，加强营养，1个月后复查肝功。
发布于 17-02-10 20:52