主诉 病史

现病史：患者男，43岁，因“胸闷气促1月，加重伴发热咳嗽10天”于2016-11-29 16:09收入本区。患者于1月前无诱因下出现胸闷气促，活动时稍加重，休息后减轻，气促进行性加重，尚能完成日常工作，但患者一直无规则诊治。10天前患者气促稍加重，同时伴畏寒发热，体温在39度以上，发热多在下午及夜间出现，汗出热退，并有咳嗽，程度轻，无痰，无胸痛咯血，无心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻腹胀，患者在本院就诊，行双肺CT：1、 右肺上叶尖段肿块并多发斑点、小结节影及纵隔、右肺门淋巴结肿大，考虑继发性肺结核可能性大，建议临床进一步检查。2、肝内及脾脏多发结节，性质待定，建议上腹部MRI平扫+增强进一步检查。门诊拟“肺炎、肺肿块”收入本区。起病以来，患者精神尚可，胃纳睡眠一般，大小便未见异常，近期体重下降约3斤。患者平素体健，无冶游史。

查体 辅查

体查：T:38℃R: 20次/分P:85次/分BP:130/70mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作。皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。左颈部可扪及2个花生大肿大淋巴结，活动性好，无压痛，余浅表淋巴结未扪及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），气管居中，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及压痛，未及反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5 次/分。双下肢未见水肿。 辅助检查：ADA 27U/L，血常规示WBC 1.9*10E9/L，NE 80.2%，PLT 86*10E9/L。粪便OB阳性。ESR 44mm/h。外周血细胞形态 少见血小板。肺炎支原体抗体阴性。2016-12-03血常规示：WBc 2.3*10E9/L。胸部超声：右侧前胸上部异常回声区。（穿刺定位见体表标记。）请结合临床必要时进一步复查。上腹部CT示：1、肝、脾多发结节，性质待定，考虑转移瘤可能，请结合临床。2、腹腔及腹膜后多发增大淋巴结，考虑转移瘤。3、左肾结石，双肾多发囊肿。骨髓象示：反应性骨髓。电子支气管镜示：右上叶支气管少许痰栓。

诊断 处理

诊断：1.肺炎（右上）2.右肺上叶尖段肺部肿块性质待查3.肝结节 治疗：入院后给予抗感染、祛痰、补液及对症支持治疗，但患者仍反复发热，体温在39度以上，查HIV阳性，予转专科医院继续治疗。

随访 讨论

随诊+讨论： 患者诊断HIV明确，目前讨论肺部肿块及肝结节病因。