主诉 病史

现病史：患者，女，16岁，因“畏寒、发热、头痛12天，咳嗽、咳痰3天。”于2016-02-24 18:00收入本区。患者于12天前无明显诱因开始出现畏寒、发热，当时测体温40℃，伴寒战，伴头痛、全身乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无胸闷、胸痛、心悸，无关节疼痛，无出皮疹，无尿频、尿急、尿痛，曾在当地医院住院，诊断为急性扁桃体炎，予哌拉西林舒巴坦钠抗感染、退热、补液治疗后，3天无发热，症状好转出院。3天前开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，非刺激性咳嗽，伴咳白色粘痰，无带血丝及臭味，伴畏寒、发热，体温最高达40.3℃，到当地医院门诊就诊，予头孢西汀静滴后症状无好转，今到我院门诊就诊，拟“发热查因”收入我院作进一步诊治。

查体 辅查

体查：T:36.8℃ R: 22次/分 P:80次/分 BP:120/70mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作。皮肤黏膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽部充血，扁桃体无肿大。左侧颈部可见一长约10cm手术疤痕，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），气管居中，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷，呼吸平稳，节律规则，双侧呼吸动度对称，双肺部叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及压痛，未及反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5 次/分。双下肢未见水肿。 辅助检查：血常规示WBC-LE 10.63 10^9/L ↑ NEUT#-LE 9.75 10^9/L ↑ NEUT%-LE 91.7 % ↑ RBC-LE 3.56 10^12/L ↓ HGB-LE 106 g/L ↓ HCT-LE 0.332 ↓ KS-CRP 120.6 mg/L ↑ ，血沉ESR 94.0 mm/h ↑ ，CRP >160 mg/L ↑ ，PCT-SF 5.91 ng/ml ↑ ，胸部CT示双侧斜裂叶间胸膜轻度增厚。生化、凝血、尿常规、肿瘤指标、甲功、肝功能、脂代谢、呼吸道病原体体IgM阴性，上腹部B超、泌尿系B超未见明显异常，胸部CT示左肺上叶舌段少量炎症。右肺中叶小结节，性质待定，建议复查。双侧胸膜增厚粘连，左侧胸腔少量积液。血常规、粪便常规、生化、肝功能、脂代谢未见异常，特种蛋白IGA 5.92 g/L ↑ IGG 16.6 g/L ↑ ，大便常规QX-DB 弱阳性 2016-02-29复查ESR 101.0 mm/h ↑ 2016-02-29 复查血常规WBC-LE 11.86 10^9/L ↑ NEUT#-LE 9.44 10^9/L ↑ NEUT%-LE 79.6 % ↑ RBC-LE 3.31 10^12/L ↓ HGB-LE 97 g/L ↓ HCT-LE 0.297 ↓ KS-CRP 83.0 mg/L ↑ ，心脏彩超示三尖瓣返流（轻）。妇科B超未见明显异常，风湿八项、肥大氏反应、外斐氏反应未见明显异常，骨髓穿刺示增生活跃骨髓象。

诊断 处理

诊断： 1.发热查因:肺部感染 2.急性咽炎 治疗： 入院后患者反复有发热，寒战，先后予哌拉西林+万古霉素抗感染，患者仍反复发热，于3-1经验性加用氯霉素后，患者无再发热，临床诊断伤寒，今患者病情好转，无发热，复查炎性指标基本恢复正常，予出院。

随访 讨论

随诊+讨论：患者出院服药后体温一直正常，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，服完出院带药后无继续治疗。