主诉 病史

主诉：发现体重减低4月余 病史：4月余前无明显诱因发现体重减轻约10公斤,无恶心、呕吐、皮肤黄染等不适,遂至当地医院行腹部增强CT示：胰腺囊肿，胰头占位，胰腺萎缩。今为求进一步诊治来我院，门诊以“ 胰腺占位性病变 ”收入我科。自发病来，神智清楚，精神佳，睡眠正常，饮食尚可，大小便正常，近4个月体重减轻10公斤 .

查体 辅查

     查体： 腹部对称，无局部膨隆或凹陷。腹壁无静脉曲张。无胃肠型及蠕动波。腹部触诊柔软，无压痛反跳痛。肝脾未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性，肝脾无叩击痛。腹部听诊肠蠕动正常，肠鸣音为4次/分。无血管杂音及摩擦音。     辅查：血清学检查肝功能回报胆红素无升高，肿瘤标记物CA-199等均正常。 MR: 胰头部见囊性长T1长T2信号影，边界清，最大截面约为3.7cm×3.0cm，胰头部胰管似呈受压改变，近端扩张，胰腺体尾部胰腺实质萎缩。胰周间隙清楚。胆囊增大，内未见异常信号影。扫描范围内肝脾未见异常信号。腹膜后未见确切肿大淋巴结影。      MRCP：患者屏气不佳，呼吸运动伪影显著，肝内外胆管及胰管显示模糊，胰头部见一高信号包块影，直径约29mm。胆囊增大，内未见异常信号影。 提示胰头部囊肿可能性大，胰管扩张。 EUS超声所见：探头置于胃及十二指肠处扫查，胰腺体尾部胰管扩张，最宽处直径约8mm，胰腺钩突部可见低回声近无回声结构，切面大小约44x35mm，注射声诺维后病变不增强，可见胰管及胆管于病变处截断，近端胆总管扩张，直径约10mm。 提示胰腺钩突部肿物伴胰胆管扩张。

     

诊断 处理

诊断： 胰头囊肿 胰管扩张 治疗： 全麻下手术探查：肝脏正常，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，大网与胆囊及肝右叶粘连，电刀分离粘连，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，十二指肠降段背侧处可触及约3.0x3.0cm胰腺囊性肿物，5ml注射器穿刺吸出无色透明液体，考虑胰腺假性囊肿可能大。胆总管无扩张，胆囊略肿大，大小10.0*6.0*4.0cm，胰体尾部萎缩，胰管明显扩张，沿胰腺长轴剖开胰腺及胰管，未发现结石，行胰管空肠吻合术，并切开胰头囊肿，行囊肿空肠吻合术。手术顺利。下图为胰管空肠吻合前建立输胆肠袢时肠肠端侧吻合。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高，提示无胰瘘发生，复查腹部CT，中上腹壁见手术瘢痕，中上腹脂肪间隙多发渗出。胰头区结构略紊乱，局部可见气液平面，周围可见不规则高密度影。腹腔内见两枚引流管影。腹壁增厚渗出积液。 余肝脏未见确切异常，脾不大，胆囊饱满，壁不厚。 双肾大小及形态正常，未见异常密度影，肾上腺未见确切异常，腹膜后未见肿大淋巴结。所扫胃肠道管壁未见确切增厚。 所扫范围双侧胸腔内见带状液性密度影，邻近肺组织膨胀不良。术后1周拔除腹腔引流管，术后12天顺利出院。分析病因，该患应该属于胰管结石，引起胰头囊肿，以及胰管全程扩张，这样的病人，如果结石集中在胰头区，以前我们曾做过几例手术，胰十二指肠切除术，但是毕竟手术大，风险也大，本例EUS和MR然没有发现胰腺结石，但是术后CT提示胰头周围可见不规则高密度影，很可能就是结石，我们选择了一个发现小的手术，胰管空肠吻合术联合胰头囊肿空肠吻合术，解决了胰液流出梗阻的问题，却保留了十二指肠等脏器，大大降低发现，对于适合的病例是一种值得推荐的选择。