主诉 病史

主诉： 反复左上方腹痛1年余 病史：患者1年来无明显诱因出现左上腹部疼痛，无背部放射，呈持续性，近期疼痛频繁，疼时伴恶心呕吐，呕吐后疼痛缓解，伴腹胀，不伴寒战、发热，曾全腹增强CT：胰头及钩突部多发钙化，部分位于胰管内，考虑为胰管结石伴胰管扩张，胰头部囊性占位，肝内外胆管扩张，盆腔少许积液。腹膜后淋巴结肿大。今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“胰管结石”为诊断收入院，病来者睡眠饮食可，大小便可，体重下降约5kg。

查体 辅查

查体： 全身皮肤及巩膜无黄染，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部触之软，右上腹部肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征（-），肝脾肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音6次/分，音正常，未闻及高调肠鸣及气过水声，双下肢无水肿。 辅查： 肝功能化验胆红素正常。 MR 胰体尾部实质萎缩，胰头部体积增大，信号欠均匀，胰头区见多发类圆形长T1长T2信号影，较大者横截面积约为2.8cm×2.2cm，边界清晰。胰管增宽，达1.0cm，胰管内见多发小点状低信号影。胆总管胰腺段显示不清，近端肝门部胆管略扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度影。 MRCP：胰管明显扩张，胰管内见小点状充盈缺损。胆总管胰腺段显示不清，其上方见笔尖样狭窄变细，近端肝门部胆管略扩张。 CT 肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，未见异常密度影。胆总管上段局部管壁略增厚，增强明显强化，下方胰腺段显示不清，近端肝内外胆管略扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度影。胰体尾部实质萎缩，胰头部体积增大，密度不均，其内见多发类圆形低密度影及高密度结节影，较大囊性灶约2.8cm×1.9cm，边界清晰。胰管增宽，达1.0cm，胰头部胰管内见多发高密度小结节影，较大者直径约7mm。邻近十二指肠球部变形，壁厚，增强扫描明显强化；十二指肠下曲肠腔内积液。脾稍大，脾静脉汇入门脉处稍窄。

诊断 处理

诊断： 胰头结石 治疗：全麻下手术探查：肝脏无於胆改变，无结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头明显增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰头内质硬结石，胆囊约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1.5cm，术中诊断胰头结石，行胰十二指肠切除术。手术顺利，术中失血300毫升，未输血。术后病理明确胰腺结石，胰腺炎。

随访 讨论

术后检测引流液淀粉酶，无升高。复查腹部CT， 腹壁可见术后痕迹影，右腹壁多发积气，右侧腹直肌体积增大，内见稍低密度区。 肝前缘及肝内胆管内多发积气。胰头及十二指肠未见确切显示，局部结构紊乱，胆总管显示不清，胆囊未见确切显示。左上腹部肠管吻合口通畅，管壁稍水肿增厚。 腹盆腔内多发渗出及积液，上腹部脂肪间隙内多发小淋巴结。 胰腺体尾部实质萎缩，胰管略扩张。脾稍大、脾静脉汇入门脉处稍窄改变同前。术后3天患者排气，拔除胃管，经口进食，术后8天，胰前引流2毫升，予以拔除，术后10天，胰后引流35毫升，拔管出院。胰管结石诊断不困难，CT可以很好显示结石部位，大小，胰管扩张范围，由于会引起腹痛，胰腺炎，胰腺假性囊肿，最好手术治疗，根据结石部位，位于胰头，由于存在炎症和假性囊肿，与十二指肠分离比较困难，所以选择胰十二指肠切除，如果像胰头实性假乳头瘤那样容易与十二指肠分开，因为是良性病，选择保留十二指肠胰头切除会比较好。位于胰体尾的胰管结石，一般选择纵行剖开胰管，取净结石，胰管空肠吻合。因为存在慢性炎症，胰腺质地韧，术后一般不胰瘘，本例术后10天即出院。