主诉 病史

患者女，87岁，因“中上腹痛4月余，加重伴纳差2周”由门诊拟“胰头癌”收入院。 发病特点：患者4月前始出现上腹部疼痛，胀痛性质，呈阵发性，伴全身黄染，无腹泻呕吐，无发热恶寒，于7-18入我院住院治疗，查腹部CT：胰头钩突占位性病变并胰管扩张，考虑胰头癌。CA19-9 47045U/mL，诊断为胰头癌，2016-7-26在镇静内镜下行ERCP+EST+支架置入术，经治疗后，病情好转出院。患者于2周前中上腹部疼痛加重，胀痛性质，无腹泻呕吐，无发热恶寒。现患者为进一步治疗，由门诊拟“胰头癌”收入我科，入院症见：患者神清，精神稍疲倦，腹部胀痛，进食后加剧，伴反酸、嗳气，进食量减少，暂无呕吐，无腹泻，无恶寒发热，无心悸胸闷，无头晕头痛，口干无口苦，睡眠一般，二便调。家属诉2周来体重下降约5kg。  入院症见：患者神清，精神稍疲倦，腹部胀痛，进食后加剧，伴反酸、嗳气，进食量减少，暂无呕吐，无腹泻，无恶寒发热，无心悸胸闷，无头晕头痛，口干无口苦，睡眠一般，二便调。家属诉2周来体重下降约5kg。

查体 辅查

入院体征：脉搏74.0次/分、呼吸18.0次/分、体温36.1℃、血压：126/74mmHg。慢性病容，神志清楚，精神状态较差，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心律不齐，二尖瓣区可闻及收缩期柔和、吹风样杂音，2/6级,无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左上腹轻压痛，无反跳痛，可见三处腔镜手术瘢痕。左上腹部深触诊可扪及包块，大小约2×2cm，质地中等，不可活动。肝脏肋下触及，肋下1cm，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，双下肢无浮肿，舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。 辅助检查：2016-7-28于我院行24小时动态心电图提示：窦性心律，房早2039个，部分伴心室内差异性传导。室性早搏13个，ST-T改变，部分将ST段水平型下移≥0.1mV，持续1分钟以上，T波双向或倒置。8-5查生化：碱性磷酸酶384U/L、TB 65.4μmol/L、DB 52.2μmol/L、降钙素原：0.30ng/ml ，CA19-9 47045U/mL，腹部CT示：胰头钩突占位性病变并胰管扩张，考虑胰头癌。大便检查：大便脂肪球+、隐血阳性；血分析：中性粒细胞百分数86.5%、红细胞总数3.37E+12/L、血红蛋白量101g/L；凝血四项：血浆纤维蛋白原4.40g/L、血浆D-二聚体2.04mg/L；相关抗原：癌胚抗原481.0ng/mL、糖类抗原19-914643U/mL；尿组合：白细胞数101个/ul、亚硝酸盐阳性；生化全套：血清铁3.1μmol/L、转铁蛋白1.83g/L、肌酐85μmol/L、葡萄糖10.57mmol/L、尿酸516μmol/L、糖化白蛋白19.4%、碱性磷酸酶650U/L、γ-谷氨酰转肽酶560U/L、白蛋白37.5g/L、肌酸激酶16U/L。胃镜提示:十二指肠降段狭窄。

诊断 处理

西医诊断：1.胰头恶性肿瘤(肝肺转移待排) 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压2级 4.肝囊肿 5.单纯性肾囊肿(左肾) 6.肾结石(左肾多发) 7.胆囊切除术后状态 8.腹主动脉瘤 9.腰椎压缩骨折 治疗：氯化钾注射液补钾、注射用脂溶性维生素(Ⅱ)营养支持、静滴注射用奥美拉唑钠护胃、中/长链脂肪乳注射液、香菇多糖注射液调节免疫、复方消化酶胶囊(2粒餐中)促进消化、甲磺酸氨氯地平片+坎地沙坦酯分散片控制血压。

随访 讨论

患者目前上腹胀，无法进食，建议行镇静胃镜下十二指肠支架置入术改善患者消化道症状，考虑患者已至胰头癌晚期，治疗意义不大，预后不良，但经与患者及患者家属沟通后，患者家属表示支架治疗。患者于昨日上午在胃镜室行胃镜下十二指肠支架置入术，因十二指肠降段狭窄，细镜无法通过，治疗暂时无法进行，后请外科会诊。建议转科，行短路手术。 患者年龄已大，病情重，预后差，手术治疗未必能提高患者的生存质量，但患者家属意愿为手术治疗，故尊重家属意愿。