主诉 病史

患者中年男性，以“反复发热伴咳嗽20天”为主诉入院。 现病史：患者20天前因受凉后自觉发热，多出现在午后、夜内，未测量体温，伴咳嗽，气短，大汗，无咳痰，畏寒，无寒战，周身乏力，无胸痛、咯血，就诊于当地社区医院，予头孢菌素类、红霉素静点12天（具体用药及剂量不详），上述症状未见明显缓解，5天前于沈阳市解放军202医院门诊就诊，完善胸部CT，提示：右肺下叶炎症，双肺下叶间质性病变，右肺中叶陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，肝脏多发囊肿可能性大。予口服拜复乐5天后咳嗽症状较前缓解，仍有午后及夜间发热，今为进一步诊治于我院门诊就诊，门诊以“肺部感染”收入我科。患者病来发热，无头晕头迷，无胸痛咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显增减。

查体 辅查

查体：T 36.1℃，P 62次/分，R 18次/分，BP 130/70mmHg，神清语明，查体合作，周身皮肤无黄染及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，颈部浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。  辅助检查：

胸部CT，提示：右肺下叶炎症，双肺下叶间质性病变，右肺中叶陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，肝脏多发囊肿可能性大。CRP:C-反应蛋白 5.46mg/L;血常规:白细胞计数 5.6*10^9/L;中性粒细胞百分比 54.6%; 肺炎支原体抗体:肺炎支原体抗体 阴性(-);结核抗体测定:结核抗体 阴性(-);降钙素原检测（发光法）：0.026ng/ml。

诊断 处理

诊断 : 社区获得性肺炎予II级护理，低盐低脂饮食。予丰迪联合其仙静点抗炎，羧甲司坦化痰。

随访 讨论

  CAP的临床诊断依据  1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛   2.发热  3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音  4.WEC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移  5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液   CAP的临床诊断依据  以上1-4项中任何一款加第5项  并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断