主诉 病史

•患者老年男性，以“发热咳嗽咳痰12天”为主诉入院。 •2、现病史：1）患者12天前着凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒寒战，咳嗽咳黑色及咖啡色样粘痰，痰中未见鲜血，无臭味，伴喘息气短，就诊予社区医院静点左氧氟沙星后体温正常，停药后再次出现发热，就诊于我院急诊，予患者美平抗感染，阿拓莫兰保肝治疗，现为求进一步诊治收入我科。 •2）患者病来自觉乏力盗汗，无头晕头痛，无胸闷心悸，咳嗽剧烈时伴左侧胸痛，无咯血，无腹痛腹胀，无反酸烧心，无恶心呕吐，大便正常，尿频尿淋漓不尽，无尿痛，饮食欠佳，睡眠可，近来体重下降约2公斤。 •

查体 辅查

•查体：T38.0℃，P：119次/分，R：18次/分，BP90/45mmHg。神清语明，平车推入病房。全身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜水肿，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。咽不赤，扁桃体无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，右肺未闻及干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 • • 胸部CT：左肺下叶大面积实变伴其内多发空洞形成，注意脓肿。 双肺野多发感染性病变。 双肺野弥漫多发小叶中心型及间隔旁型肺气肿，局部肺大疱形成。降钙素原 0.963ng/mL;CRP: 208.0mg/L;血常规:白细胞计数 24.2x10^9/L;中性粒细胞百分比93.0%;凝血五项:凝血酶原时间 12.80秒;活化部分凝血活酶时 38.6秒;纤维蛋白原含量 6.85g/L;D-dimer 345ug/L;尿常规:尿蛋白 1+ 0.7g/L;葡萄糖 4+ 56mmol/L;尿胆原 4+ OVERumol/L;酮体 1+ 1mmol/L;白细胞(高倍视野) 3.3/HP。肝功：白蛋白 25.0g/L;谷丙转氨酶 79U/L;γ谷氨酰转肽酶 154U/L;碱性磷酸酶 206.5U/L;前白蛋白 0.03g/L;心肌酶谱：肌酸激酶 20.4U/L;血脂：总胆固醇 1.97mmol/L;钾 3.41mmol/L;钙 1.81mmol/L。结核感染T细胞斑点试验、PPD:阴性。血气分析:酸碱度 7.470;二氧化碳分压 33.5mmHg;氧分压 67.1mmHg;血氧饱和度 94.1%;血浆二氧化碳总浓度 21.0mmol/L。 •胸部CT（2016-10

-2）左肺下叶大面积实变伴空洞范围较前缩小。 余双肺内高密度斑片结节及 双肺野弥漫多发小叶中心型及间隔旁型肺气肿，局部肺大疱形成同前。 •胸部CT（2016-10-16）结合本院2016-10-1日胸部CT：左肺下叶见大面积高密度实变影范围较前略缩小，余双肺野散在多发高密度结节、斑条影及双肺野弥漫多发小圆形透光区，局部肺大疱形成同前。余影像所见基本同前。

诊断 处理

急性肺脓肿 •患者入院后予I级护理，普食，间断吸氧2L/min。急检血气分析，完善血常规、肾功离子，尿常规、便常规+潜血、血糖、血脂、BNP、CRP、PCT、凝血、心肌酶、PPD、T-SPOT、肺癌系列及痰病原学检查。予患者美平抗感染，天晴甘美、百赛诺保肝，切诺、开顺化痰，海昆肾喜改善肾功等治疗。后患者出现低钾、低蛋白，予患者枸橼酸钾颗粒补钾，日一次补充白蛋白，患者睡眠饮食欠佳，予甜梦胶囊改善睡眠，海斯维补液营养支持治疗。患者病情逐渐好转，美平使用16天后复查血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比恢复正常，CRP降至41.7mg/L，降钙素原降至0.067，复查胸部CT提示左肺下叶见大面积高密度实变影范围较前缩小，遂降级抗生素改为舒普深3g日两次静点，但患者白细胞再次升高，抗生素升级为泰能静点，后患者症状明显改善，睡眠饮食恢复，无发热，无咳嗽咳痰及胸闷气短症状，10月9日降级抗生素予头孢噻肟4.5g日两次静点至10月29日，患者出现腹泻，白细胞及CRP再次升高，予抗生素改为开林静点，予甲硝唑抗厌氧菌治疗。患者现一般状态良好，无发热，无可咳嗽咳痰，腹泻停止，复查血常规白细胞计数 11.2x10^9/L;中性粒百分比 55.8%;CRP:11.7mg/L，于今日出院。

随访 讨论

　早期在病变部位为大片浓密阴影，边缘不清，继而脓液排出体外，脓肿形成，为圆形空洞，内壁光滑，多有液平面。慢性者脓肿壁厚，纤维组织增生，局部胸膜增厚，脓腔有时形成多房性。脓肿部位以右侧为多，以低垂部位为多。血源性肺脓肿可分为单发或两肺多发，呈近圆形或椭圆形片状影，大小不一，其内可成脓肿，可有液平面。