主诉 病史

患者12天前无明显诱因出现发热，伴有发冷、寒战，最高体温39.0℃，有咳嗽咳痰，咳黄色脓痰，后咳白色黏痰，痰易咳出，患者当地医院就诊，予以三代头孢菌素抗炎治疗（具体不详）6天，体温稳定3天，咳嗽、咳痰较前好转，后患者就诊于当地诊所，换用其他抗炎药物继续治疗（具体不详），2天前患者再次出现发热，体温达39.0℃，伴有发冷寒战，予以美林退热治疗后体温下降不明显，遂就诊于我院急诊，化验示白细胞明显升高，肺CT示右肺中叶慢性炎症；双侧叶间积液？；予以其仙抗炎治疗，现患者再次出现发热，体温38.4℃，现为求进一步诊治来诊。患者病来无反酸、嗳气、烧心、打嗝，无恶心、呕吐，发热时有心慌、胸闷、气短及周身疼痛不适，体温下降后可缓解，无头晕头痛，无痰中带血，无午后低热，无盗汗，无夜间憋醒，可平卧，昨日发热时伴有腹痛，体温下降后好转，无腹泻，饮食一般，睡眠一般，无尿频、尿急、尿痛，大便正常，近期体重无明显变化

查体 辅查

查体未见明显异常。 辅助检查：凝血五项:凝血酶原时间 13.80秒;凝血酶原时间活动度 69;凝血酶原标准化比值 1.2;凝血酶原比率 1.2;活化部分凝血活酶时 29.1秒;纤维蛋白原含量 5.29g/L;凝血酶凝结时间 15.0秒;CRP:C-反应蛋白 145.0mg/L;肺炎支原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性(+1:160); （2015年09月29日）血常规:白细胞计数 17.010^9/L;中性粒细胞百分比 86.9%;淋巴细胞百分比 6.5%;单核细胞百分比 6.4%;中性粒细胞计数 14.7310^9/L;淋巴细胞计数 1.1110^9/L;红细胞计数 4.0510^12/L;血红蛋白 117g/L;血小板计数 24310^9/L;CRP:C-反应蛋白 30.4mg/L;肺炎支原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性(+1:160);肺部CT右肺中叶炎症，部分实变。

诊断 处理

予患者II级护理，普通饮食。予患者头孢曲松钠他唑巴坦钠联合可乐必妥抗炎治疗；予以浓百合剂联合羧甲司坦止咳化痰治疗；后患者仍有发热，调整抗炎治疗方案为泰能联合拜复乐，体温正常后改为丰迪联合拜复乐片继续抗炎治疗；期间患者体温正常后再次出现发热，考虑患者着凉，合并病毒感染，予以金莲清热泡腾片治疗及蒲地蓝口服。

随访 讨论

我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类， 但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。