肺炎青年患者咳嗽、咳痰、发热患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,23岁【主诉】咳嗽、咳痰伴发热1周。【现病史】患者缘于1周前因着凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，难以咯出，无痰中带血，无胸痛。发热，体温最高达38.5℃，无寒战，无潮热盗汗。在家口服“强力枇杷露”等药物治疗，症状无减轻。为求进一步诊治遂来我院住院治疗。【既往史】既往体健，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，患者自诉左氧氟沙星过敏，否认食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.2℃,P:86次/分,R:17次/分,BP:110/70mmhg。发育正常,神志清，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。【辅助检查】心电图示：窦性心律，心率86次/分，无明显ST-T改变。血常规：白细胞12.6/109/L。肺CT示：右下肺炎性病变。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。2、肺结核:每于午后低热，咳嗽咳痰，乏力，盗汗，消瘦，不同程度呼吸困难或胸痛。【诊治经过】根据患者症状，结合体格检查及辅助检查结果，可初步作出肺炎诊断。予蒲地蓝消炎口服液口服以清热解毒；强力枇杷露口服以止咳祛痰；盐酸氨溴索注射液静点以化痰止咳；注射用炎琥宁静点以清热解毒；阿洛西林钠静点以抗感染等药物治疗。