主诉 病史

主诉： 后背不适1月 病史： 患者1个月前无明显诱因出现后背不适，无厌食，未恶心呕吐，排气少，遂就诊于当地医院，行腹部超声示：肝右叶略强回声团，胰头处肿物。现为求进一步诊治，来我院，门诊以“胰头占位”为诊断收入院。病来无黄染，饮食尚可，睡眠较差，稀便，小便正常，浑身乏力，近期体重减轻约7kg。

查体 辅查

查体： 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： 血清学检查肝功能提示胆红素正常，肿瘤标记物CA-199等正常。 EUS探头置于胃体及十二指肠扫查，可见胰腺头部低回声肿块，超声切面大小约21mmx16mm，内部回声不均匀，主胰管略扩张，直径约3mm。胆总管直径约4mm，目前未见异常回声。十二指肠乳头大小形态正常。 提示胰头部低回声肿块。 BUS 肝脏大小属正常范围,肝右叶相当于第二肝门处见3.6x1.9cm实性肿物,边界模糊,形态不规整，内呈偏高回声。 门静脉主干直径约1.0cm。 肝内外胆管未见扩张。 胆囊大小约5.9x3.1cm,壁厚约0.2cm，附壁可见0.5cm中等回声突起,声影(-),移动(-)。 脾肋间厚约2.9cm。 胰腺头部可见2.2x1.4cm低回声团，形态不规整，边界模糊。主胰管扩张，直径约0.4cm。胰体尾部未见明显占位性病变。 提示 1.胰头部低回声团，建议超声造影除外cancer。 2.肝内实性肿物，建议进一步超声造影除外转移cancer。 3.胆囊息肉。 CT 肝脏右前叶及右后叶见不规则稍低密度灶，边界欠清晰，较大者位于肝脏右后叶，大小约为28mm×13.mm，增强扫描轻度强化，低于周围肝实质，其内似见血管走形。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊不大，胆囊壁不厚，未见异常密度影。胰头略饱满，其内密度略不均匀减低，增强扫描强化略低于周围胰腺实质，大小约为19mm×15mm，其远端体尾部胰管扩张。脾脏不大。 提示胰体尾部胰管略扩张，胰头占位不除外。肝脏多占位，需注意除外转移。 MR胰头颈部见一稍长T1稍长T2信号灶，大小约21mm×15mm，其远端体尾部胰管扩张。胆囊不大，胆囊壁增厚，内未见异常信号影。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大。所扫肝右叶长T1长T2信号灶，较大者横截面约2.4cmx0.9cm。。 MRCP：胰管体尾部扩张，于胰颈部截断，肝内胆管未见扩张，胆总管管径未见异常。 提示胰头颈部可疑恶性占位，伴体尾部胰管扩张。肝内囊性病灶，请结合相关检查。 进一步增强MR，结合我院2016-09-07 胰腺MR平扫+MRCP（1010782231）： 胰头颈部稍长T1稍长T2信号灶同前，大小约18mm×14mm，增强扫描强化不均，其远端体尾部胰管扩张同前。肝脏大小形态未见异常，表面光滑，左右叶比例适中，肝内见多个长T1长T2信号影，肝右后叶病灶周边略呈环形强化。胆囊不大。肝内外胆管未见扩张。门脉血管显示清楚。 提示胰头颈部占位，伴体尾部胰管扩张。肝内病灶，不除外转移。

诊断 处理

诊断： 胰腺占位 恶性可能大 肝占位 治疗：胰腺肿物怀疑恶性，手术指征明确，但是肝脏肿物性质不好确定，外科倾向于血管瘤，因为追问病史，病人既往4年前诊断为肝血管瘤，CT上肝占位虽强扫描轻度强化，低于周围肝实质，但MR上的表现更像血管瘤，如果PET-CT检查，也可能无法确定肝占位性质，经过充分病情交待，与家属沟通，最终手术探查，术中发现肝脏无於胆改变，膈面及脏面各及血管瘤一枚,大者位于脏面,约3厘米,软,肝脏未及转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰头近颈部2×2cm质硬肿物，界不清，未侵透胰腺,胆囊无增大，约8×4×35cm，胆囊管无扩张,肝总管、胆总管无扩张，直径约0.6cm，术中诊断胰腺占位，行胰十二指肠切除术。术后病理（胰腺）腺鳞癌，以鳞状细胞癌成分为主。各断端未见癌。慢性胆囊炎。大网未见癌。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高。提示无术后胰瘘发生。复查腹部CT， 上腹部前腹壁见手术瘢痕，切口周围软组织增厚，见少量积气、积液。胰头及部分十二指肠未见显示，吻合口管壁未见增厚，胆囊未见显示，术前散在渗出，局部腹膜增厚，肝脏前缘见少许气体影。肝内多发稍低密度灶基本同前。腹腔内见导管影。盆腔见少量液性密度影。提示腹腔术后改变，吻合口管壁未见增厚，上腹部散在渗出、少量积气，手术切口略肿胀、积液。该患尽管肿瘤标记物无升高，但术前临床怀疑胰腺癌，术后病理也证实。术前彩超及CT都提示肝脏肿物可能为胰腺癌肝转移，进一步肝脏增强MR，也不能除外肝转移，按照胰腺癌指南，如果肝转移属于晚期胰腺癌，则失去手术时机，这种情况下需要仔细完善影像检查，必要时PET检查，并充分做好沟通解释工作，否则本例如果按照肝转移处理，将会是患者很大的损失。