主诉 病史

男，63岁，主 诉：反复咳嗽、气促1年，再发加重1天。现病史：患者1年前无明显诱因出现气促，活动后明显，伴有咳嗽，咳白色粘液痰，偶有胸闷，无发热，胸痛，呼吸困难，无咳血丝痰等，曾到省中医院诊治，予胸腔穿刺抽液治疗，诊断未明确，症状好转出院。8月前因“胸腔积液”在我院急诊科住院，当时诊断为“1.肺癌？ 2.左侧液气胸 3.心包积液”，给予留置胸腔穿刺管放胸水、输白蛋白、对症处理，症状好转出院。出院后一直留置胸腔穿刺管，1-2月更换引流管，自行每天引流胸水，近日每天引流量约300-600毫升。1天前胸闷、气促加重，今到我院急诊就诊，为进一步诊治收入我科。自发病以来，病人无咳血丝痰，无身目黄染，无发热畏寒，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无腹痛，无腹，无全身皮肤瘙痒，无双下肢浮肿。精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况一般，大便正常，1次/日，小便正常，小便颜色淡黄，无酱油样尿，尿量正常，无尿频尿急尿痛，体重无明显变化。 流行病学史：无“肝炎”病人生活接触史，无输用血制品史，少外出用餐，无鱼生进食史，无疫区停留史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广州市越秀区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认吸毒史，否认冶游史。 婚姻史：配偶健在，子女健在。 家族史：否认家族类似病史,否认家族性肿瘤病史。 遗传病学史：否认家族遗传病史及精神病史。

查体 辅查

体温：36.5℃，脉搏：114次/分，呼吸：21次/分，血压：120/80mmHg。神志清晰，对答切题精神状态良好，发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身淋巴结无肿大，头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，右侧语颤减弱。叩诊浊音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下、剑突下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝浊音界叩于右锁骨中线第5-8肋间，肝区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器检查结果：无异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。扑翼样震颤阴性。 辅助检查：2016-8-7我院胸片：对比2016-7-21：1.左侧大量胸腔积液， 左侧少量气胸，请结合临床与病史；2.右侧少量胸腔积液， 较前稍增多。 对比2016-01-04CT： 1、“双侧液气胸引流术”后：左侧胸腔积液较前增多、气胸较前范围缩小，左侧胸膜不规则增厚。右侧中等量胸腔积液，并右肺中叶及下叶膨胀不全。 2、左肺不张，左主支气管及左侧各段支气管内见低密度影填充，考虑中央型肺癌可能，纵膈及左肺门多发淋巴结肿大，建议活检。 3、心包积液，较前明显增多，心包膜不规则增厚。 4、多发胸椎、肋骨及胸骨内见结节状高密度影，考虑转移瘤。

诊断 处理

初步诊断：1.胸腔积液查因：肺癌？2.心包积液。 入院后1.完善相关检查，如三大常规，肝肾功能，电解质，病原学指标，肿瘤指标，胸片，心电图，B超等。 2.予以胸腔穿刺置管放胸水、增强免疫、营养对症处理。

随访 讨论

目前诊断如何。