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胸腔积液查因

张医师   广州市第八人民医院
心包积液

主诉 病史

男,63岁,主 诉:反复咳嗽、气促1年,再发加重1天。现病史:患者1年前无明显诱因出现气促,活动后明显,伴有咳嗽,咳白色粘液痰,偶有胸闷,无发热,胸痛,呼吸困难,无咳血丝痰等,曾到省中医院诊治,予胸腔穿刺抽液治疗,诊断未明确,症状好转出院。8月前因“胸腔积液”在我院急诊科住院,当时诊断为“1.肺癌? 2.左侧液气胸 3.心包积液”,给予留置胸腔穿刺管放胸水、输白蛋白、对症处理,症状好转出院。出院后一直留置胸腔穿刺管,1-2月更换引流管,自行每天引流胸水,近日每天引流量约300-600毫升。1天前胸闷、气促加重,今到我院急诊就诊,为进一步诊治收入我科。自发病以来,病人无咳血丝痰,无身目黄染,无发热畏寒,无返酸嗳气,无恶心呕吐,无腹痛,无腹,无全身皮肤瘙痒,无双下肢浮肿。精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况一般,大便正常,1次/日,小便正常,小便颜色淡黄,无酱油样尿,尿量正常,无尿频尿急尿痛,体重无明显变化。 流行病学史:无“肝炎”病人生活接触史,无输用血制品史,少外出用餐,无鱼生进食史,无疫区停留史,无疫水接触史,无野外作业史,无病畜咬伤史。 既往史:否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、糖尿病史,否认外伤史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于广州市越秀区,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸烟、饮酒史,否认吸毒史,否认冶游史。 婚姻史:配偶健在,子女健在。 家族史:否认家族类似病史,否认家族性肿瘤病史。 遗传病学史:否认家族遗传病史及精神病史。

查体 辅查

体温:36.5℃,脉搏:114次/分,呼吸:21次/分,血压:120/80mmHg。神志清晰,对答切题精神状态良好,发育正常,营养良好,急性面容,表情自如,端坐呼吸,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全身淋巴结无肿大,头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,右侧语颤减弱。叩诊浊音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,双肺呼吸音减弱,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下、剑突下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝浊音界叩于右锁骨中线第5-8肋间,肝区无叩痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,4次/分。肛门生殖器检查结果:无异常。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧Babinski征阴性。扑翼样震颤阴性。 辅助检查:2016-8-7我院胸片:对比2016-7-21:1.左侧大量胸腔积液, 左侧少量气胸,请结合临床与病史;2.右侧少量胸腔积液, 较前稍增多。 对比2016-01-04CT: 1、“双侧液气胸引流术”后:左侧胸腔积液较前增多、气胸较前范围缩小,左侧胸膜不规则增厚。右侧中等量胸腔积液,并右肺中叶及下叶膨胀不全。 2、左肺不张,左主支气管及左侧各段支气管内见低密度影填充,考虑中央型肺癌可能,纵膈及左肺门多发淋巴结肿大,建议活检。 3、心包积液,较前明显增多,心包膜不规则增厚。 4、多发胸椎、肋骨及胸骨内见结节状高密度影,考虑转移瘤。

诊断 处理

初步诊断:1.胸腔积液查因:肺癌?2.心包积液。 入院后1.完善相关检查,如三大常规,肝肾功能,电解质,病原学指标,肿瘤指标,胸片,心电图,B超等。 2.予以胸腔穿刺置管放胸水、增强免疫、营养对症处理。

随访 讨论

目前诊断如何。

发布于 16-09-23 14:00

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