主诉 病史

男，57岁，咳嗽伴左侧胸痛、发热10天。患者10天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39度。伴左侧胸痛，与呼吸相关，深大呼吸时胸痛加重，无胸闷、气短，痰为白色脓痰，无痰中带血、咯血无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，就诊于当地社区医院，予补液抗感染治疗（具体不详），自诉体温可下降，仍有咳嗽、持续性胸痛。今为进一步诊治遂来我院就诊，门诊胸片检查提示左侧大量胸腔积液，拟“胸腔积液查因”收入院。自发病以来，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便无，近2周体重下降3公斤。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于福建省龙岩市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，配偶及子女体健。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：37.6℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：143/83mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，左侧中下肺呼吸音消失，右侧未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-01-25 本院胸片：左侧大量胸腔积液。 。2016-1-25 血常规乙+(体检专用)血型鉴定：WBC5.6710E9/L；NEU4.4910E9/L；NEU%79.1%；RBC3.7810E12/L；HGB125G/L；PLT30510E9/L；2016-1-25 电解质八项：K4.14mmol/L；Na134.9mmol/L；Cl97.1mmol/L；Ca/2+2.3mmol/L；I Phos1.04mmol/L；Mg0.93mmol/L；2016-1-25 术前(输血)四项：TP-Anti0COI；HBsAg0.01IU/ml；A-HCV0.04COI；HIVcombi阴性(-)；2016-1-26 粪便常规+隐血试验：大便潜血阴性(-)；2016-1-26 血浆凝血酶（PT+PTA；仪器法）：PT14.57秒；PTA81%；2016-1-26 生化28项：T Bili9.73umol/L；D Bili4.58umol/L；ALB25g/L；A/G0.69*****；ALT82U/L；AST46U/L；GGT144U/L；5’-NT10.6U/L；T Chol3.91mmol/L；TRIG0.97mmol/L；Urea3.43mmol/L；UA185umol/L；Cr64umol/L；2016-1-26 降钙素原定量检测（PCT,化学发光法）：PCT0.06ng/ml；心电图印象：1.窦性心律2.大致正常心电图。腹部B超印象：肝内未见占位性病变。胆囊、脾脏、胰腺：未见明显异常。泌尿系B超印象：双肾未见异常。双侧输尿管未见扩张。前列腺未见明显异常。心脏彩超印象：心内结构未见异常。CDFI心内未见异常血流。左室舒张功能减低。胸水B超定位印象：左侧胸腔积液（已定位）。

诊断 处理

初步诊断：胸腔积液查因 多次胸水性质检查提示渗出液，白细胞升高以单核细胞升高为主，ADA高于45U/L，胸水未找到抗酸杆菌、血r-干扰素释放试验阴性，临床诊断结核性胸膜炎，予抗结核治疗

随访 讨论

1.抗结核治疗疗程多久。2.如果有乙肝，首选方案？3.抗结核治疗，乙肝需要抗病毒吗