激素联合免疫抑制剂治疗白塞病视网膜脱离一例-医联

主诉病史

患者男，15 岁。主因反复口腔溃疡1 年，左眼失明2d 入院。患者于2012 年春无明显诱因反复出现口腔溃疡，多位于唇黏膜、舌面、颊黏膜及咽喉壁，7-8 d 可自愈，1-2 次/月，伴有右下肢红色皮疹，初为白色小脓疱，后自行消退，皮面留有色素沉着，未予诊治。2013 年2 月出现左眼视物模糊，伴疼痛、发红、流泪，就诊于眼科医院，予妥布霉素地塞米松眼膏、普拉洛芬滴眼液治疗后症状缓解。2013 年5 月14 日无诱因再次出现左眼发红、视物模糊，视力渐丧失，无光感入院。右眼无不适。病程中无生殖器溃疡，无关节肿痛，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等。既往史无特殊。本病例来自中华风湿病学杂志

查体辅查

入院查体：下唇黏膜可见数个溃疡，较大者约2 mm×2 mm，表面覆白膜，周围有红晕。右下肢散在皮疹，已结痂。心肺腹无异常体征。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：白细胞19.9×109/L、中性粒细胞0.895、血红蛋白145.5 g/L、血小板391.2×109/L。尿常规，便常规，肝、肾功能，电解质，ESR，CRP 及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 均无异常。RF、AKA、ANA、抗CCP 抗体、抗ENA抗体、ANCA 均为阴性。结核抗体：阴性。胸部X 线片检查未见异常。眼科检查：左眼无光感，右眼视力0.4，矫正视力1.0，双眼眼压正常。左眼结膜混合充血，角膜后可见沉着物（KP），Tyndall征（+），虹膜纹理欠清，色素缺失，可见后粘连，前房絮状渗出，晶体表面色素沉着，玻璃体重度浑浊。右眼结膜无充血，角膜后可见KP、Tyndall 征（+）。眼底造影示双眼葡萄膜炎。眼部B 超示左眼玻璃体浑浊，左眼视网膜脱离。

诊断处理

诊断为白塞病（Behcet’s disease）、双眼葡萄膜炎、左眼视网膜脱离。予甲泼尼龙500 mg/d×4 d，每周1 次，共4 个疗程。环磷酰胺600 mg 静脉滴注，每周1 次，连用4 周。泼尼松片30 mg 晨顿服、沙利度胺片100 mg，每日1 次口服，对症支持治疗。出院时左眼结膜无充血，视力逐渐改善，已有光感，行眼科检查：左眼手动/眼前，右眼视力无变化，双眼眼压正常。左眼前房渗出已吸收，角膜后可见KP，晶体表面色素沉着，玻璃体中度混浊。右眼无异常。出院后我科及眼科门诊随访，泼尼松片由30 mg/d 逐渐减量为10 mg/d，环磷酰胺600 mg 静脉滴注，每月1 次，连用4 个月后停用，加用环孢素维持，继续口服沙利度胺片。患者未再出现口腔溃疡， 2013年9 月5 日复查视力已恢复，左眼视力0.4，矫正后1.0，右眼视力无变化。左眼B 超示视网膜脱离复位。到目前为止已规律随访7 个月，患者病情稳定，整个治疗过程中未发现不良反应，仍继续随访治疗。

随访讨论

白塞病是一种以口腔和外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的全身慢性疾病。眼部受累患者可表现为结膜充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛、视力减退等，严重可以致盲。我国白塞病患者中眼部受累的发生率为34.8%，其中14.5%致盲。本例患者表现为反复口腔溃疡、眼炎及皮肤受累，依据1987 年白塞病国际诊断标准，诊断明确。眼炎表现为视网膜脱离、左眼失明较为罕见。查阅国内相关文献，白塞病眼病的报道仅有5 篇，均为个案报道。较多累及虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜血管炎，并无白塞病导致视网膜脱离的报道。国外文献报道白塞病眼炎并不少见，但仍未见视网膜脱离相关报道。白塞病视网膜脱离可能原因为：病情活动出现视网膜毛细血管和色素上皮屏障功能破坏，使血浆和脉络膜大量液体渗出并集聚在视网膜下所致。其次，疾病活动期可引起黄斑水肿或炎症消退后黄斑及黄斑前的纤维增生，还可能出现视网膜下血管新生，导致中心视力突然和永久性丧失。白塞病眼部受累以激素、免疫抑制剂治疗为主。2008 年EULAR 提出白塞病严重眼部病变建议激素联合硫唑嘌呤、环孢素A 或英夫利西单抗治疗。文献报道白塞病眼部受累予甲泼尼龙冲击1 g×3 d，后1 mg·kg－1·d－1维持治疗，4 周后根据情况酌情减量。硫唑嘌呤、环孢素在白塞病葡萄膜炎治疗中被证明是有效的。文献报道63 例合并有葡萄膜炎的患者予甲泼尼龙250 mg·kg－1·d－1，每周1 次，共3 个疗程。后泼尼松20 mg·kg－1·d－1联合硫唑嘌呤2.0-2.5 mg·kg－1·d－1或环磷酰胺0.5-1 g/m2体表面积（3-4 周1 次）治疗，永久性失明视力无改善，其余视力均得到缓解。本例患者左眼视网膜脱离、视力丧失，由于经济原因未能应用生物制剂，因此予甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗，后口服泼尼松及环孢素A 维持，患者视力恢复，复查B 超视网膜脱离复位。查阅文献，本例为首次报道白塞病视网膜脱离的病例，且经激素联合免疫抑制剂治疗后患者视力恢复，在长期随访中，并无不良事件发生。白塞病导致视网膜脱离的报道罕见，为白塞病的重症表现，预后不佳，且是致残的主要原因之一。如不能及时诊断、治疗，会给患者、家庭及社会带来巨大的负担。近年生物制剂在白塞病眼炎方面应用较多，治疗有效，但需长期维持，费用大，停药后可复发，需要注意结核等感染性疾病。通过本例治疗经验提示，对于经济条件差、无激素、免疫抑制剂禁忌证及并发症的青年白塞病视网膜脱离患者，可在监测不良反应情况下，早期积极予激素联合免疫抑制剂作为一种治疗方法。