主诉 病史

女，68岁，主诉 : 便血1周。 现病史 : 患者1周前无明显诱因出现便血，大便后排出鲜红色血便，量约50ml,无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。到外院就诊，予止血等对症治疗后血便好转。自起病以来，患者精神一般，睡眠尚可，小便正常，体重无明显变化。 既往史 : 10余年前行“阑尾切除术”，10年前因外用药物致右侧颈部黑斑。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎等传染病史，否认精神病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认输血史,预防接种史不详。

查体 辅查

肠镜提示：直肠右侧壁距肛缘3-5cm见一2-3cm肿物。 CT提示：1、直肠下段右后壁肿物，考虑直肠癌，累及肛管，请结合肠镜检查，建议本科直肠MRI检查，明确分期；2、肝脏S7一血管瘤；肝脏S4/8一小囊肿；3、左侧肾上腺内侧肢一结节，考虑腺瘤；左肾一小囊肿,双肾肾盂两小点状结石；4、右肺上叶后段、前段、中叶内侧段及左肺斜裂胸膜上多个结节影，建议定期复查；右肺中叶、左肺上叶舌段少量纤维灶5、子宫肌瘤；6、所示胸腰椎骨质增生。

诊断 处理

手术：行“腹腔镜直肠癌根治术（Mile术） 术后病理：1.（中央淋巴结）淋巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。2.（中间淋巴结）淋巴结2枚，均见癌转移（2/2）。3.（肠旁淋巴结）淋巴结4枚，1枚见癌转移（1/4）。4.（肠上淋巴结）淋巴结4枚，均未见癌转移（0/4）。5.（直肠肿瘤切除标本）中分化腺癌，浸润至固有肌层（T2），脉管内见有癌栓，神经束未见癌浸润，两切缘均未见癌累及，环周切缘未见癌累及。免疫组化：Ki-67约50%肿瘤细胞（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2(+)，CDX2(+)，HER2（2+），CK7(-)，CK20(+)，CEA（+）

随访 讨论

术后第一天予抗感染、抑酸、生长抑素、静脉营养等治疗，予湿敷造口黏膜，积极预防术后并发症 请肿瘤内科会诊，其根据患者病情及术后病理，建议术后行辅助治疗