利奈唑胺联合舍曲林致5一羟色胺综合征一例-医联

主诉病史

患者女，82岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10 d”于2015年3月9 日入院。患者近20余年来反复咳喘发作，既往明确诊断为“慢阻肺”，长期吸入“氟替卡松／沙美特罗及噻托溴铵”治疗，同时该患者合并抑郁症，口服“舍曲林片25 mg，1次／d”。近1年来，患者因咳喘加重反复于多家医院住院，有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及白色念珠状菌感染病史。2015年3月初患者再次咳喘加重并咳大量黄色脓痰，2015年3月9日收入本院。复查痰培养仍为MRSA阳性，2015年3月10日给予“利奈唑胺600 mg静脉滴注，1次／12 h”抗感染治疗。2015年3月12日凌晨患者诉心悸、手抖、出汗，同时出现快速性心房颤动，应用胺碘酮治疗后心室率得到控制，但患者自觉症状未见好转。

查体辅查

2015年3月15日患者出现行为、言语混乱，出汗，四肢震颤，脑电图检查未发现异常，头颅MRI检查发现脑内多发腔隙灶及缺血灶。2015年3月18日患者精神障碍进一步加重，出现被害妄想、胡言乱语，心率增快，血压升高。检查患者用药情况后考虑为利奈唑胺合并舍曲林导致5-羟色胺综合征表现，立即停用利奈唑胺及舍曲林，改用替考拉宁抗感染，同时应用安定及富马酸喹硫平片25 mg，1次／d控制精神症状。2 d后患者意识恢复正常，精神状态改善，心悸、手抖及出汗现象逐渐消失，未再出现快速性心律失常。5 d后停用安定及富马酸喹硫平片。6 d后患者肺部感染控制后出院。出院后每月电话随访1次，患者未再出现精神障碍，目前仍在随访中。

诊断处理

利奈唑胺是第一个新型噁唑烷酮类抗菌药物。早期用于抑郁症的治疗，后发现其对革兰阳性菌的抗菌谱广而用于抗菌治疗。该药2000年在美国首次上市，2007年开始在我国应用，不良反应以白细胞和血小板下降为多，有关神经系统的不良反应鲜见报道。美国食品药品管理局(FDA)在2011年7月26日就曾发布安全信息指出，已经收到利奈唑胺与5-羟色胺类精神药物联合使用时，患者可出现严重中枢神经系统毒性的报道。利奈唑胺为可逆的单胺氧化酶抑制剂，能够抑制单胺氧化酶A的活性，从而抑制脑内5-羟色胺的分解；而舍曲林是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。当利奈唑胺和舍曲林联合使用时，脑内高浓度的5-羟色胺堆积导致毒性，主要表现为精神状态的改变(激惹性增高、谵妄、幻觉)，自主神经兴奋性升高(心动过速、高血压、出汗、肠鸣音亢进、腹泻、瞳孔扩大、发热)和神经肌肉的异常(阵挛、眼球震颤、腱反射亢进、外周肌张力增高、发抖)，即ss。

随访讨论

2003年Dunkley等提出了ss的诊断标准：(1)震颤、反酸亢进；(2)自发性阵挛；(3)肌肉僵直，体温>38 oC，眼球震颤或诱导阵挛；(4)眼球震颤、易激惹、多汗；(5)诱导阵挛，易激惹或出汗。重度ss可致突然休克，激越性谵妄、弥漫性血管内凝血、横纹肌溶解及肾衰竭等表现，病死率高。故一旦确诊为SS，应立即停用可能导致ss的药物，轻度患者在停药24～72 h内恢复正常。中重度患者需给予特异性5-HT受体阻断剂，使用苯二氮卓类药物缓解肾上腺素能亢进的表现。赛庚啶是目前常用的5-HT受体阻断剂，有报道首次给予4～8 mg口服，2 h可以重复1次，总剂量可达32 mg／d；此外，非经典抗精神病药物奥氮平也可以用于SS的治疗。本例患者治疗过程中采用的喹硫平是一种新型非典型抗精神病药物，2000年被FDA批准上市，该药可与Dl、D2、5-HT2a、NEαl、NEα2和Ach多个受体相结合。正电子放射断层扫描显示，该药可阻断50％的5-HT受体和25％的DA受体，其锥体外系症状很少。我们认为喹硫平是另一种可以选择的治疗ss的有效药物。因利奈唑胺具有单胺氧化酶抑制剂的特性，一般不应用于正在服用5一羟色胺能精神病药物的患者。但若出现危及生命的严重感染时，应充分权衡利弊，确需使用且无替代方案的情况下，先停用5-羟色胺能药物2周，同时对于中枢神经系统毒性的监测应延长至利奈唑胺末次给药后24 h。本例患者停药48 h后症状明显改善，符合利奈唑胺的代谢规律。利奈唑胺因其特殊的抗菌活性，近年来常应用于临床治疗革兰阳性菌感染，同时随着人们对精神卫生健康重视水平的提高，舍曲林等抗抑郁药物的应用也日趋广泛，而对单胺氧化酶抑制剂及其副作用不熟悉的临床医生可能无意中导致SS。本文报道的利奈唑胺致SS l例，旨在提醒临床医生重视该药和其他药物之间的相互作用，避免不良反应的发生，达到合理用药的目的。