利奈唑胺治疗脊柱术后感染一例-医联

主诉病史

患者，男，61岁，无吸烟、饮酒史及糖尿病史。2012年6月8日因腰腿痛在某三级甲等医院诊断为“腰椎管狭窄症”，给予腰椎后路减压固定植骨融合术。术前1 d预防使用头孢呋辛(1．5 g每12 h静脉注射1次)，麻醉诱导期1．5 g静脉注射，给予术后继续原方案使用48 h。切口愈合后出院。2012年6月24日，患者体温升高，在某医院给予抗菌药物治疗(具体不详)5 d后好转，体温恢复正常，停药4 d后体温再次升高，给予美洛西林治疗(具体不详)，体温渐降，但出现腰部疼痛及双大腿后外侧放射性疼痛。2012年7月10日，患者再次住院治疗。期间经B超引导下行伤口穿刺，抽出液培养提示：金黄色葡萄球菌感染，对头孢菌素等多种药物敏感。给予头孢呋辛治疗，患者体温降至正常，腰腿痛缓解，各项检查指标正常后出院，出院后继续使用抗菌药物：头孢呋辛静脉输液共1个月，口服头孢呋辛1个月，停药3 d后再次出现发热，体温高达39℃并伴有腰腿痛、排尿无力等马尾神经损伤症状，手术疤痕处无红肿及渗液。于2012年9月20日以“腰椎术后感染”再次住院，次日行清创术。术中见硬膜囊两侧包裹性脓液3处，之问分隔，每处脓液l～2 ml，黄白色，浓稠，术后给予冲洗引流。脓液细菌培养结果回报：苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌(MSsA)，9月27日开始给予万古霉素1．0 g，静滴，每12 h 1次，辅以莫西沙星O．4 g，口服，每日1次。11 d后，将莫西沙星改为头孢哌酮／舒巴坦(3 g，静滴，每8 h 1次)，继续万古霉素治疗。持续伤口冲洗14 d，后因引流管不通畅予以拔除，即刻留取引流液和导管尖端培养，结果为苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和黄单孢菌；引流管尖端细菌培养结果亦为MRSA。2012年10月8日复查MRI显示硬膜外仍有占位，提示腰椎术后感染。至此患者症状部分缓解，腰部活动受限，夜间体温仍可达38．4℃。多次外周血白细胞、红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)检测均高于正常值。

查体辅查

如前所述。

诊断处理

经我院感染内科会诊，考虑MRSA为致病菌、单孢菌或为引流液污染或细菌局部定植；疗效欠佳与局部药物浓度不足可能有关。改用利奈唑胺(斯沃600 mg静脉点滴，每12 h 1次)，配伍利福平600 mg，每日1次。患者体温于治疗1周后恢复正常。利福平1个月后停药，继续应用利奈唑胺，总疗程15周。此后根据住院期间药敏结果，改用米诺环素(100mg，每12 h1次)，总疗程6个月，复查白细胞、中性粒细胞百分数、血小板、EsR、cRP均降至正常范围。患者痊愈，未再复发。

随访讨论

各种手术操作均存在SSI风险，脊柱术后SSI是其中后果较为严重且治疗难度较大者。不同文献报道脊柱手术后感染发生率因监测方法、人群、手术类型等不同而存在较大差异，在<1％到11．9％之间。手术部位感染发生与手术时间和复杂性密切相关，而同定融合术较单纯融合术具有更高的感染率，肥胖、吸炯、糖尿病、营养不良、高龄(>60岁)、之前曾进行过脊柱手术、急性脊柱损伤等患者也是脊柱术后SSI的高危因素。鉴于脊柱术后感染后果严重、费用高昂，SSI的预防显得尤为重要。有文献证实，至少26％～54％的SSI可以预防。在系列措施中，预防性抗菌药物使用已证明可以显著降低脊柱手术SSI的发生率。一代头孢菌素(如头孢唑啉)因其对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(非产酶)有效且可快速达到血药浓度而被临床广泛使用。对青霉素或头孢菌素过敏的患者可使用万古霉素或克林霉素。有MRSA定值较高风险患者，建议使用万古霉素。最近有文献报道，颈椎后路切口关闭前，在切口深部给予万古霉素粉剂19能有效降低SSI发生。。此外有研究证明，开展SSI监测可有效降低SSI发生率。美国70年代一项研究中建立一个感染控制项目，SSI发生率降低了19％～41％。欧洲监测网一项涉及4个国家、数十家医院的研究证实：在法国、德国、英围和荷兰的医疗机构中分别开展4～8年SSI监测与控制工作，最终将SSI降低了25％～69％。鉴于SSI的后果和其对医疗资源的额外占用，预防和控制SSI的发生是外科医生今后需要更多予以关注的领域。如何借鉴国外的成功模式和指南在我国推进SSI的预防，值得广大同行共同探讨、实践。 doi：10.3881/j.issn.1000-503X.2014.05.022