主诉 病史

大便后肛门肿物突出3年，加重伴便后滴血1月。 患者3年前开始出现大便后肛门肿物突出，当时约花生米大小，可自行回纳，间有轻度坠胀感,无发热，无粘液脓血便等不适，一直未予重视；肿物缓慢增大；1月前开始出现肛门疼痛、坠胀感，伴有肿物突出后不能自行回纳，需用手托回，大便一天5-6次，大便成形，每次量少，伴便后滴血，色鲜红，每次量约1ml，无发热，无腹痛、腹胀，无粘液脓血便，无果酱样便等，于我院门诊就诊，予软化大便，抗感染治疗，上述症状无明显缓解，现为进一步诊治，门诊拟“便血查因”收入院；起病以来，患者精神胃纳可，睡眠欠佳，小便正常，大便如上，体重2月减轻5斤。 既往体健，有糖尿病史，规律服药“格列齐特 90mg qm，伏格列波糖 0.2mg tid”治疗，血糖控制可， 否认有“高血压、心脏病、肾病”等病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史，2015年11月我院行左膝关节微创手术，否认其他重大手术外伤史。

查体 辅查

专科检查：肛查胸膝卧位肛门外口12点见紫黑色肿物突出，1cm×1cm大小，伴水肿肿，轻触痛，肛门指检触及12点、3点方向距肛门7cm分别可及1个1cm×1cm质中肿物，出指指套有血。肛窥镜检胸膝卧位距肛门7cm12点、3点方向均有1个1cm×1cm菜花样肿物，表面破溃，直肠粘膜轻度水肿，无脓性分泌物。 辅助检查：血常规 生化无特殊

诊断 处理

诊断：1.直肠癌 2.外痔 3.胆囊结石 治疗：腹腔镜下直肠癌根治术

随访 讨论

术后予禁食、护胃、营养补液对症处理，患者术后恢复可，排气排便增多，嘱患者加强缩肛练习，出院2周后反院化疗。 石蜡病理：直肠中-低分化腺癌，浸润肠壁全层至脂肪结缔组织中，癌组织侵犯脉管和神经。 2.近肿物端切缘可见癌；远离肿物端切缘和（吻合口远端）未见癌；环周切缘未见癌。 3.肠周淋巴结17枚，4/17见癌转移。 4.（肠系膜下动脉根部脂肪）送检脂肪结缔组织中可见3枚淋巴结，均未见癌。 特染：AB(+)；PAS(+)。 免疫组化：CDX2(-)；CK20(+++)；CK7(-)；Ki-67(40%)；Villin(+++)；P53(+)。错配修复基因：MLH1(+++)；MSH2(+++)；MSH6(+++)；PMS2(+++)。