主诉 病史

主诉：大便性状改变4月余，症状加重半月。 病史：患者3月前无明显诱因开始出现大便性状改变，大便带血，色鲜红，每日5-6次，大便不成形，伴粘液、排便不尽感，近半月来大便不顺畅，每日1-2次，大便量少，大便性状改变一直存在，伴有腹部稍胀痛，排便、排气后症状稍缓解，不伴发热、恶心、呕吐等，无纳差，乏力，患者遂来我院门诊行肠镜检查提示：直肠下段癌可能。今为行手术治疗，来我院就诊，门诊以“低位直肠癌”收住入院。

查体 辅查

查体：腹部平软，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及。肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。直肠指诊：直肠距肛门约3cm左后壁可扪及直径约3cm左右溃疡性肿块，质硬，固定，难以推动，指套退出有血染。 辅查：我院肠镜提示：进镜至乙状结肠距肛门30cm未能继续进镜，直肠下段左后壁近齿状线见直径3.5cm溃疡性肿块，质脆，易出血。镜检诊断：直肠下段癌可能。 我院超声肠镜提示：距肛缘5-7cm直肠可见不规则溃疡，表面高低不平，覆污白苔，周围结节样增生。超声下直肠病灶处直肠壁明显增厚，呈不均匀实性低回声，病灶大部侵及直肠固有肌层，部分突破外膜。病灶周围似未及肿大淋巴结。印象：直肠Cancer（T4N0）。 我院肿瘤指标：甲胎蛋白：3.31ug/L；CEA：4.08ug/L；CA19-9：8.55U/ml。 我院查凝血功能检查：凝血酶原时间：12.6s；正常对照时间：13.1；INR：0.95；活化部分凝血活酶时间：33.9s；凝血酶时间：16.5s；纤维蛋白原：4.42g/L；D-二聚体：100ug/L。

诊断 处理

诊断：低位直肠占位 癌？ 治疗：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌，于入院后第3天在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（Miles术）。术中见腹腔内有少量淡黄色清亮腹水，肝脏、胆、胃、脾、小肠未见异常，盆腔未见转移灶。结合术前肠镜及超声内镜：直肠下段左后壁近齿状线见直径3.5cm溃疡性肿块，病理：管状腺癌。手术顺利，患者安返病房。术后给予常规抗炎、止血、抑酸、护胃、保肝、营养补液等支持治疗。患者术后第5天出院。

随访 讨论

随访：患者目前术后半月余来我院门诊复查，各项术后检查未见异常。患者术后病理提示：直肠溃疡性管状腺癌，II级，浸润全层，手术切缘未见癌累犯，肠周淋巴结（2/11）见癌转移。根据患者术后病理诊断患者直肠癌（pT4aN1bM0 IIIB期），因此，给予患者Xelox方案化疗（奥沙利铂 200mg qd ivgtt D1 + 希罗达 1.5g bid po D1-14 休息一周），共8个周期。建议门诊随访。