主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，34岁，因车祸后右眼视力下降2个月来诊。该患者命运多舛，6年前右眼外伤泪小管断裂，眼睑裂伤。3年前曾行双眼近视手术。2月前因车祸昏迷，ICU抢救，行小肠断裂修补、未破裂修补术，后又行右颧骨骨折修补术、左手骨折手术。醒后视力下降，后逐渐视物模糊，角膜发白。患者昏迷期间当地医生采取了眼膏、包扎双眼、眼部湿房等，都未能防止角膜感染发生。门诊以“右角膜溃疡，眼睑部分缺损，睑裂闭合不全”收住院。 入院查体：右眼上睑部分缺损，闭合不全，全角膜感染，角巩膜缘周边充血水肿，眼内不入。视力：右光感，左0.2。右眼光定位好，中心固视好，红绿可辨。眼压正常，B超未见眼内感染。

查体 辅查

图一：入院裂隙灯照片。 图二：B超检查未见异常。 图三：UBM检查未见前房积脓。 图四：细菌培养，为“革兰氏阴性球杆菌”，比较奇怪。 图五：更奇怪的是药敏全都耐药！

诊断 处理

1、诊断？可能是何种菌感染？ 2、治疗计划？药物？手术？怎么手术？ 该患者的发病原因肯定是暴露性角膜炎。首因是昏迷造成的睑裂闭合不全，这是最常见的原因。其次是眼睑部分缺损。两者相加危害很大，所以当时尽管急诊科医生做了保护，仍然不能预防感染。实际上当时做睑裂临时缝合应该可能有效。 不过这个患者确实很棘手，培养结果是“球杆菌”，没听说过，而且完全耐药。因此，药物治疗目前肯定没有多少疗效，如果不手术，很可能会溃疡穿孔。但是如果手术，排斥反应是个问题，而且可能控制不住感染，因为结膜囊也有菌。更重要的是眼睑缺损可导致植片不愈合。 不过目前唯一的办法是角膜移植，同时睑裂缝合，不过结膜囊的感染也难以控制，会不会导致植片感染也难以预测。 跟以往一样，我们还是做了深板层移植探查，因为术前检查未发现前房积脓。结果很鼓舞人，内皮面开起来没有感染！所以做了深板层联合睑裂临时缝合。 图一：术后早期结果 图二：术后给予局部抗生素治疗，并继续培养切除的病变组织。眼睑缝线很快松掉，缝合后分泌物很多。 图三：角膜片培养的结果是鲍曼不动杆菌！只要上网查一下就可以了解，这种菌最常见于ICU，是导致ICU患者感染的难治性耐药菌。我们只能用常规抗生素，找不到敏感药物。 图四：药敏结果与之前差不多。 图五：非常幸运的事，患者后来没有继续感染。在确认没有感染的情况下，做了永久性睑裂缝合，结果半年以后角膜基本透明！这是从颞测看到的角膜。

随访 讨论

1、外伤后长时间昏迷导致的暴露性角膜炎不少见，应该切实保护和预防。 2、鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要致病菌，基因组研究发现鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，快速耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已在全世界流行，这种“超级细菌”应成为临床抗感染的挑战。已经成为临床，但感染角膜不是很多见，这个问题在临床上应该引起注意。 3、对于角膜感染的治疗，药物无效一定要做手术。本病例再次提示了深板层角膜移植探查的重要性，对于角膜感染，应该首选板层探查。如果能成功，患者的排斥反应会减少很多。 4、永久性睑裂缝合非常重要，可以保护角膜植片的安全，很多时候似乎还能减少免疫排斥反应。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）