主诉 病史

患者，女，18岁，未婚有性生活，G1P0，因"停经2月，阴道流血17天，下腹痛4天"入院。 患者平时月经不规律，周期20~36天，自诉末次月经06年5月初来潮，6月初同房后口服紧急避孕药1次，入院前17天(6月25日)患者无诱因出现阴道流血。初两日量同既往月经量，未见血块及组织块排出，后为少量咖啡色出血，淋漓不净，患者自以为月经不调，一直未就诊用药。入院前4天无诱因出现下腹胀痛不适，不伴头晕、恶心等，休息后疼痛减轻，但未完全消失，遂开就诊。既往史无特殊。

查体 辅查

入院查体：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇检外阴、阴道见少许血迹，宫颈轻度糜烂，无举摆痛，后穹窿不饱满，宫体稍饱满，活动，无压痛，左附件区增厚，压痛，右侧未及异常。 B超示：宫内膜0.9cm，左附件区见1.8*1.1cm混合性结节，盆腔未见积液。 血HCG 171.57mlu/ml，孕酮 0.94ng/ml。

诊断 处理

入院诊断：异位妊娠？早早孕流产？ 出院诊断：左输卵管壶腹部妊娠 入院完善检查，患者无生育要求，予以口服米非司酮杀胚，排除手术禁忌后行诊刮术，术中刮出少许内膜样组织，未见绒毛，考虑异位妊娠可能性大，增加口服米非司酮至300mg，同时口服中药杀胚止血。诊刮后次日，复查血HCG 272.98mlu/ml，孕酮 2.4ng/ml，诊刮病检回示未见绒毛组织，确诊异位妊娠，患者阴道少许流血，其余无特殊不适，考虑患者病情平稳，血HCG水平不高，附件包块较小，与患者及家属沟通后，继续口服米非司酮及中药保守治疗。停米非司酮2日后复查血HCG 247.78mlu/ml，孕酮 5.65ng/ml，无上升，且患者无特殊不适，观察3日再次复查血HCG 817.76mlu/ml，孕酮 11.78ng/ml。紧急复查B超示：宫腔积液，左附件混合回声结节(4.0*3.0cm)，盆腔积液(3.6cm)，考虑保守治疗失败，与患者及家属沟通后，患者选择行患侧输卵管切除术，遂急诊在腹腔镜下行左侧输卵管切除术，术中见：盆腔暗红色游离积血约150ml，左输卵管壶腹部增粗约4*3*3cm，呈暗紫色，未见破口，伞部见少许活动性出血，狭部几间质部长约2cm，左卵巢、子宫及右附件外观未见异常。手术切除左侧输卵管，手术顺利，术后常规预防感染等对症治疗。

随访 讨论

术后恢复好，常规出院。 异位妊娠为妇科常见危急重症之一，现在随着血HCG检测水平的提高及B超技术的发展，大多数异位妊娠可在早期得到诊断和治疗，早期很多采取中西药保守治疗，临床疗效比较满意，但患者早期血HCG水平不高，患者无症状、体征，故未予以甲氨喋呤肌注，后期复查明显升高，且B超提示附件包块增大，盆腔出现积液，考虑保守治疗失败，从而转为手术治疗。建议在保守治疗过程中，即使患者无症状及体征，也应严密监测血HCG，出现升高后及时给予强有力的杀胚药。