主诉 病史

患者以“停经9个月，胎动5个月，不规律腹痛4小时”为主诉入院。患者既往月经规律，孕早期无恶心、呕吐病史，患者唐氏筛查低风险，OGTT未做，4小时前出现不规律腹痛，无阴道流血，胎动良好。住院治疗。既往健康。患者既往11年前阴道分娩一重4750千克女婴，3年前自然分娩一女活婴，重4500千克。患者身高163厘米，体重95公斤。

查体 辅查

查体：T36.6℃，P84次/分，R16次/分，BP120/80mmHg，心肺未及异常，腹膨隆，宫高44厘米，腹围128厘米，不规律宫缩，胎心140次/分。内诊：宫颈居后，质软，消80%，宫口通二指松，儿头S-4,骨盆未及异常。 急诊彩超：直径9.7cm，股骨7.7厘米，羊水指数：23.2厘米，S/D2.03。提示：单胎 头位 活胎。 入院随机血糖6.1mmol/l. HB101g/l。

诊断 处理

入院诊断：孕5产2妊娠39+6周头位先兆临产、轻度贫血。患者身高163厘米，体重95kg，体型肥胖，外诊估计胎儿巨大，虽骨盆未及异常，但结合患者既往2次巨大儿分娩史，此次胎儿巨大，分娩需试产，向其交代肩难产等风险，患者及家属要求阴道分娩，待产监护，于入院当日分娩一重5900千克男活婴，胎头娩出后胎颈回缩，常规方法不能娩出胎肩，考虑肩难产，立即屈大腿，台下助产人员在耻骨联合上下压胎肩，将后肩缓慢向上旋转，逐渐娩出胎肩，经儿科医生检查无窒息，双侧上肢无明显活动异常。

随访 讨论

2016年5月法国国家协会发布肩难产指南，避免发生肩难产及其并发症可以采取以下2个措施：1、估计巨大儿者，孕39周后评估宫颈条件成熟，可以积极引产。2、在第一产程中出现以下三种情况建议选择剖宫产终止妊娠，1）母亲有糖尿病，估计胎儿体重＞4500g。2）母亲没有糖尿病，估计胎儿体重＞5000g。3)既往有肩难产及肩难产引起的严重母儿并发症生育史；第二产程中S+2时巨大儿产程进展停滞时也建议剖宫产终止妊娠。患者2次巨大儿分娩史，此次结合病史及查体产前估计胎儿巨大，但为2次分娩后经产妇，患者及家属相关风险知情选择，但分娩时出现肩难产，经处理后顺利娩出胎儿，不知道各位同仁对待这样患者有何更好的处理方法？