主诉 病史

患者男，82岁，因“咳嗽、乏力、纳差1月余”入院。 患者1月前无明显诱因及前驱症状下出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色粘痰，伴有乏力、纳差，无发热，无胸闷气促，无胸痛心悸，无咯血，无呕吐腹泻，患者开始时未予重视，未接受诊治，上述症状未见好转，遂至本院门诊就诊，查“胸部CT+上腹部CT+喉CT:喉ct平扫未见异常征象。两肺间质性炎症；右肺中叶节段性肺不张及局部支气管扩张。左上肺炎症及空洞；两肺肺气肿。左侧胸腔包裹性积液。右肾萎缩；右侧肾盂铸型结石及低密度结节；左肾小结石。右肝内钙化灶；少量腹水”，今为求诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部感染”收住入院。 患者平素体健，否认“高血压、糖尿病、心肌梗塞、脑梗塞”及其它心脑血管、肝、肾、肺及内分泌系统等重大疾病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史，否认“矽肺”等职业病史，否认重大外伤及手术史，否认有输血史及中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种按计划完成。

查体 辅查

T：37.2℃，BP：95/76mmHg，R：20次/分，P:81次/分，神清，气尚平，口唇无紫绀，气管居中，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟及其它部位浅表淋巴结均未扪及肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，HR：81次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢浮肿。 2016.6.8本院胸部CT+上腹部CT+喉CT:喉ct平扫未见异常征象。两肺间质性炎症；右肺中叶节段性肺不张及局部支气管扩张。左上肺炎症及空洞；两肺肺气肿。左侧胸腔包裹性积液。右肾萎缩；右侧肾盂铸型结石及低密度结节；左肾小结石。右肝内钙化灶；少量腹水。06月08日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白108.53mg/L,白细胞计数8.45*10^9/L,血红蛋白89g/l,血小板计数299*10^9/L。06月08日 肝功(门诊)+血脂+肾功能常规检查+葡萄糖(空腹)+肿瘤系列(男7项)：直接胆红素11.6μmol/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白40.6g/L,白球比例0.60,丙氨酸氨基转移酶7IU/L,总胆汁酸17.67μmol/L,胆固醇2.98mmol/L,高密度脂蛋白0.60mmol/L,载脂蛋白A10.58g/L,铁蛋白817.0ng/ml。入院后检查：06月10日心电图:异位心律，心房扑动（２：１）下传。06月10日超声:心脏:主动脉瓣无冠瓣钙化，二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流，左侧甲状腺结节，双侧颈部、锁骨上淋巴结探及，双侧颈动脉多发斑块，双侧股动脉内膜增厚伴左侧斑块。06月11日超声:慢性血吸虫性肝病，肝内多发钙化斑，胆囊壁毛，双肾囊肿，双肾结石，左侧胸腔积液，腹腔积液。06月10日 电解质（急）+心肌酶（急诊）：钾3.09mmol/L,钠131.9mmol/L,氯92.6mmol/L,钙2.06mmol/L,镁1.53mmol/L。06月10日 BNP(急诊)：B-型纳尿肽214.93pg/ml。06月10日 心肌蛋白质(急诊)：肌红蛋白89.69ng/ml。06月11日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白90.89mg/L,白细胞计数5.50*10^9/L,血红蛋白85g/l,血小板计数244*10^9/L,降钙素原0.382ng/ml。06月11日 血流变：全血粘度高切(200/s)2.99mPa.s,全血粘度中切(30/s)3.71mPa.s。06月11日 血凝/D二聚体：活化部分凝血活酶时间43.2秒,D二聚体定量2830μg/L。06月11日 红细胞沉降率测定ESR：血沉56mm/H。06月11日 尿常规：尿蛋白1+,尿潜血1+,红细胞83.40/μl,白细胞145.80/μl。06月11日 淋巴细胞亚群（T/B/NK：T细胞(CD3+)56.16%,T辅助细胞(CD4+/CD3+)48.30%,T抑制细胞(CD8+/CD3+)8.58%,CD4/CD85.63,NK细胞（CD3-/CD16+56+）34.13%。06月11日 荧光法病原体抗体：流感病毒B型IGM弱阳性,06月11日 呼吸道核酸检测：EB病毒核酸检测阳性。06月11日 结核杆菌抗体：结核抗体(IGG)弱阳性。06月11日 甲功全套+肿瘤系列(男7项)+生化分析（病房）：直接胆红素12.6μmol/L,总蛋白54.7g/L,白蛋白19.6g/L,白球比例0.56,丙氨酸氨基转移酶3IU/L,胆固醇2.63mmol/L,高密度脂蛋白0.42mmol/L,载脂蛋白A10.50g/L,载脂蛋白E27.81mg/L,肌酸激酶13IU/L,钾2.80mmol/L,钠135.8mmol/L,氯96.9mmol/L,钙2.00mmol/L,血管紧张素转化酶72IU/L,视黄醇结合蛋白6mg/L,β2微球蛋白7.60mg/L,总T30.36ng/ml,总T44.82μg/dl,游离T3<1.00pg/ml,抗甲状腺球蛋白抗体7.43U/ml,铁蛋白738.3ng/ml。06月11日 总IgE测定：免疫球蛋白E2403.00IU/ml。06月11日 输血/手术检查+乙肝三系定性：乙型肝炎表面抗体阳性。06月11日 尿液四项蛋白：α1-微球蛋白64.40mg/L,尿微量白蛋白56.50mg/L,尿免疫球蛋白G>54.80mg/L。06月13日 过敏源/IgE：鱼.虾.蟹I级。06月11日 肿瘤系列(6项)、抗核抗体测定(ANA)+ENA谱+ANCA：未见异常。06月14日咽拭子一般细菌/真菌/嗜血杆菌培养:未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌,正常菌群,06月14日痰一般细菌/真菌/嗜血杆菌培养:正常菌群,未培养出真菌,未培养出嗜血杆菌。06月16日 结核感染T细胞检测：抗原A孔(ESAT-6)28,抗原B孔(CFP-10)12,结核感染T细胞检测(T-SPOT.TB)阳性。06月17日CT:胸部CT:两肺间质性炎症，右肺中叶节段性肺不张及局部支气管扩张；左上肺炎症及空洞；两肺肺气肿，左侧胸腔包裹性积液。对比2016－06－08片左下肺炎症有所进展，右侧胸腔新增积液，局部呈包裹性。附见：右肝内钙化灶；少量腹水。06月18日心电图:窦性心动过速，异常Q波，ST段-T波改变，提示不完全性右束支传导阻滞，电轴右偏 105°（请结合临床）。06月18日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白71.69mg/L,白细胞计数4.70*10^9/L,血红蛋白78g/l,血小板计数225*10^9/L,06月18日 生化分析（病房）：直接胆红素10.6μmol/L,总蛋白55.4g/L,白蛋白19.4g/L,白球比例0.54,门冬氨酸氨基转移酶46IU/L,胆固醇2.22mmol/L,高密度脂蛋白0.59mmol/L,载脂蛋白A10.55g/L,载脂蛋白B1000.55g/L,载脂蛋白E25.63mg/L,肌酐47.87μmol/L,尿酸106.3μmol/L,葡萄糖3.56mmol/L,肌酸激酶11IU/L,钙1.99mmol/L,无机磷0.84mmol/L,血管紧张素转化酶68IU/L,视黄醇结合蛋白6mg/L,β2微球蛋白4.92mg/L,06月18日 降钙素原定量检测：降钙素原0.254ng/ml

诊断 处理

06月21日痰结核菌涂片:找到抗酸杆菌+++

随访 讨论

患者既往无肺部病史，入院可见肺部空洞，厚壁，并有虫蚀样空洞，周围可见卫星灶，糖尿病病史，有午后低热，且无高热等毒血症状，首先考虑结核病.