主诉 病史

男，64岁,公安干警 “反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴左胸痛2周 ”入院。 既往史：心律失常-完全右束支传导阻滞病史十余年。 个人史及家族史：原籍生长大，否认疫水及疫区接触史，否认长期重金属及有毒物质接触史。否认阴暗、潮湿环境工作、生活史。吸烟史50余年，每日20支。 患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，无咯血，于当地慢性病防治医院就诊，诊断为“继发性肺结核”，系统抗痨治疗12个月(具体用药不详)，医嘱停药，此后仍有反复咳嗽、咳痰，间断复查胸片，未见复发。 1年前出现咳嗽、咳痰加重，伴气促，于我院就诊，行肺CT检查：右上肺及左上肺尖后段纤维、钙化性肺结核，左上肺尖后段病灶空洞形成；左上肺舌段病灶，考虑纤维、增殖渗出性肺结核可能性大。建议行 气管镜检查，患者拒绝。给予止咳、平喘治疗后症状好转。（见图1、2） 近半月来无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，无咯血，左侧胸痛，为阵发性隐痛，与劳累、情绪波动及呼吸均不相关，无放射痛，于当地慢性病防治医院住院治疗。予“头孢曲松”，“左氧氟沙星”抗感染治疗，病情无好转，仍有咳嗽，咳痰，胸痛症状存在。为进一步治疗就诊。

查体 辅查

体温36.9℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压149/73mmHg。神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。浅表淋巴结无肿大，颈无抵抗，气管居中。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，左肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常，脊柱四肢无畸形，活动正常，四肢查体无异常 。 血细胞分析：WBC:6.99*10^9/L，N%:68.0%，RBC:4.07*10^12/L，HB:126g/L。 D二聚体(ELISA法):1725ng/ml FEU。 降钙素原检测(荧光定量法):<0.05ng/mL。 涎液化糖链抗原KL-6:254U/mL。 生化八项：肾功、离子、血糖各值正常。 肝功：正常。 肺肿瘤六项：NSE:23.77ng/mL，CEA:5.51ng/mL，CA-125:40.75U/Ml。 结核菌涂片检查（共三次）:未发现抗酸杆菌。 尿液分析：各项指标正常。 粪便分析：各值指标正常。 PPD皮试：阴性。 真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:41.41pg/mL。 细菌培养两项：正常。 真菌抗原二项：无异常。

诊断 处理

本次的影像学表现与一年前的表现明显不同，病灶增大，病情有所进展。 目前诊断： 1.左肺占位 性质待查 肿瘤？ 2.左肺空洞 性质待查 曲菌球？ 3.慢性支气管炎 4.慢性阻塞性肺疾病待排 5.支气管扩张并感染 6.肺大泡

随访 讨论

该患者下一步该如何确诊与治疗呢？请各位同行各抒己见，谢谢！