主诉 病史

男，71岁，因“胸痛伴咯血3天。”5年前有过胸腔积液病史。无长期吸烟史。 患者于3天前不慎摔倒至1米余深水沟，致右侧躯干及手指皮肤出现疼痛，双手指皮肤散在擦伤及渗血，未经特殊处理，能自行行走返回家中。患者于摔伤后两小时余喝水时，出现咯血，为鲜红色，量约40ml，右侧胸痛不适，以咳嗽时为甚，无伴头痛、头晕、乏力等不适。遂入我院急诊，急诊行胸片检查示：“右肺渗出性病灶，考虑肺挫裂伤可能性大，右侧第3、4、6、7、8、10肋骨骨折。”，先后给予“头孢美唑钠、头孢硫脒、舒普深等”抗感染、止血及止痛等对症治疗，患者一般情况不稳定，时有咯血，每次量约5ml，为鲜红色，伴咳嗽明显增多，胸痛明显，不能平卧，现患者为求进一步治疗收入我科，患者自起病以来，神志清晰，但精神焦虑不安，呈被动坐位，不敢用力咳嗽及呼吸，胃纳尚可，二便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：97次/分，呼吸：25次/分，血压：137/71mmHg。意识清楚，对答切题，焦虑面容，被动体位状态。胸部固定带固定状态，全身浅表淋巴结未及。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。结膜无苍白，无充血、水肿，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸运动不对称，右肺呼吸活动度明显减轻，触痛明显，明显的湿性啰音，无胸膜摩擦感，腹软，无压痛，反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查：2016-4-30我院胸部CT检查示：右肺多发渗出实变并多发空洞及坏死区形成，肺挫裂伤与炎性病变鉴别；右下支气管内稍高密度影，考虑为痰液；建议抬疗后复查。右侧胸腔积血、右侧胸腔及纵隔少量积气。右侧3~10后肋、腋肋多发骨折，部分骨折断端移位；胸5、6椎体右侧横突骨折，胸8椎体压缩性骨折；胸骨所见，考虑骨折与伪影鉴别，建议必要时复查。左侧第一后肋可疑骨折。双侧肺门、纵隔多发淋巴结肿大并钙化，右侧胸膜增厚、粘连并多发钙化灶。主动脉及冠状动脉硬化。

诊断 处理

诊断：1、咯血；2、肺损伤；3、肺部感染；4、多发性肋骨骨折（右侧3~10后肋、腋肋）；5、多发性胸椎骨折（胸5、6椎体右侧横突骨折；胸8椎体压缩性骨折） 治疗：患者入院后予抗感染，止血，纤支镜吸痰治疗，2天后出现血氧下降难以上升，呼吸急促，端坐呼吸，心率较快，约130bpm，最低低至77%，血气PO2 50mmHg，PCO2 31mmHg，立即予以纤支镜引导下行气管插管术，纤支镜今日气管时患者出现呛咳并咳出多量暗红色血痰，见气管内大量暗色凝血块，抽吸部分后置入气管导管，置入后予以气管导管处接呼吸机机械通气治疗。

随访 讨论

目前患者已拔除气管插管，停用呼吸机，血痰较前明显减少，无发热。 讨论：该患者胸部CT空洞一直是我科疑问，该患者无长期吸烟史，肺部有大空洞，一般外伤较少引起这么大的空洞，但既往又没发现。目前已排除肿瘤、结核，已完善风湿指标，结果暂未回报。