主诉 病史

女,35岁,主 诉：反复咳嗽、咳痰半年余，发热3月余。 现病史：患者半年余前无明显诱因出现发热、咳嗽，无咳痰，患者未重视，3月余前患者出现发热，午后明显，中低热为主，2016.4.22我院住院，胸部CT提示纵膈及左侧颈部多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤，心包腔及左侧胸腔少量积液，胸11-第2腰椎内固定术后改变，左侧淋巴结活检，病理报告提示“抗酸杆菌（-），考虑干酪样坏死”，淋巴结切片病理送南方医院考虑“慢性肉芽肿病变并大片干酪样坏死，考虑结核”，4.29开始四联HREZ抗结核，服药后出现恶心、呕吐等胃肠不良反应，5.7开始改用香港自购进口抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺），仍反复发热，中度发热为主，午后明显，为进一步诊治5.16出院转胸科医院进一步诊治。胸科医院住院期间，发现肝功能异常，考虑药物性肝损伤，先后予莫西沙星+阿米卡星抗感染、HREZ抗结核及护肝治疗，患者仍有中热，6.10停抗结核药物及加强护肝治疗，并建议再次行淋巴结活检送病理检查，患者家属不同意，待肝功正常后再次予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星、丁胺卡那抗结核、抗感染治疗，6.16出现肝功能异常，4天前停抗结核药物。6.20 患者查PCT 3.06，考虑淋巴结核活动或淋巴结炎所致，3天前加用美罗培南抗感染，2天前未再出现发热。今为进一步治疗肝功能异常入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况欠佳，食欲食量稍差，睡眠情况良好，近半年体重下降10Kg，大便正常，小便正常。 既往史：11年前，患者跳楼后胸椎腰椎损伤，并行手术治疗（具体不详），遗留有下肢截瘫，大小便无失禁。患者2月前我院住院，发现中度贫血，未予特殊治疗。否认传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广州市白云区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：未婚未育。 月经史：初潮14岁，每次持续3-5天/周期28-30天，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.5℃，脉搏：86次/分，呼吸：25次/分，血压：95/62mmHg。发育正常，营养良好，面容自然，表情自然，自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，腰部可见手术瘢痕，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，左颈部可见一大小约1.5*2cm肿块，光滑，可移动，质地较硬，皮肤正常，触之无疼痛，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，双下肢瘫痪，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。下肢肌力、肌张力消失，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。 左颈淋巴结肿大查因 送检左颈淋巴结，淋巴结结构大部消失。数块由致密的纤维结缔组织（其中部分玻璃样变性）及灶性分布的泡沫样组织细胞，其间散在灶性较多慢性炎细胞和少量中性粒细胞浸润，未见结核结节和郎罕氏巨细胞形成。另几块为大片仅有结构轮廓的干酪样坏死组织物，其间少许淋巴细胞浸润，抗酸染色未见明显阳性杆菌。 特染 ：抗酸 （-） GMS （ ） PAS （）。 胸部CT： 1、纵隔及左侧颈部可见多发肿大淋巴结，较前缩小，结合临床及病理，符合淋巴结核； 2、左肺上叶前段片状密度增高影，考虑渗出性病变并实变存在，结核可能性大，病变较前吸收、缩小； 3、心包腔及双侧胸腔少量积液，较前增多； 4、第11胸椎-第2腰椎内固定术后改变。

诊断 处理

初步诊断：1.淋巴结结核2.肺结核（左上肺 涂（-）复治3.药物性肝损伤4.淋巴瘤待排5.贫血（中度）6.胸腰椎外伤内固定术后7.双下肢截瘫。患者对头孢地嗪、头孢哌酮他唑巴坦均有药物不良反应，现仍有午后发热，今日改用比阿培南抗感染，余护肝、化痰等治疗。

随访 讨论

如何选择抗结核方案，有无合并其他感染