主诉 病史

主诉: 下腹疼痛伴发热5天 现病史: 0-0-0-0，12岁，平素月经较规律，LMP 2-23，平素月经量多，色暗红。02-20患者因“子宫肌瘤”收治我院，排除手术禁忌后，于02-23行腹腔镜子宫肌瘤挖除+双侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连松解术，术顺安返。术后予补液支持治疗。患者恢复良好，肠道功能已恢复，体温正常，准予出院。患者5天前劳作后开始下腹疼痛，安静休息时疼痛缓解。伴有头痛，发热，最高38℃。昨日症状缓解。2天前于我院急诊查血常规示：白细胞19.60*10^9/L,中性粒细胞88%，淋巴细胞6.6%，血小板430*10^9/L。考虑盆腔感染，急诊予以头孢呋辛钠3.0g qd+甲硝唑1.0g bid抗炎治疗。患者为进一步诊治前来我院就诊，门诊拟“盆腔炎”收治入院。 患者自发病以来，无异常阴道流血流液，无痛经，无白带增多，无尿频尿急，下腹坠胀感及便秘，否认腰酸背痛，神清，精神可，胃纳差，夜眠可，二便如上述，体重无明显增减。

查体 辅查

妇科检查：外阴（-）。阴道：通畅。宫颈：中度糜烂。宫体：前位，饱满，轻压痛。附件：未及明显包块，按压有不适感。 辅助检查： 入院前【妇科B超】内膜双侧厚：6 。 子宫体范围：长 62 ， 厚 55 ， 宽 60 。 内部回声：不均匀。前壁低回声区36 * 36 * 37。 右卵巢：26 * 18 。 左卵巢：27 * 21 。 子宫后方游离无回声区：未见。 【血常规】C-反应蛋白 58↑mg/L 白细胞计数 9.66↑x109/L 中性粒细胞% 80.8↑％ 血红蛋白 112↓g/L 红细胞计数 3.72×1012/L 血小板计数 416↑×109/L

诊断 处理

初步诊断: 女性盆腔炎 诊断依据: 1、患者，女性，25岁 2、主诉：下腹疼痛伴发热5天 3、妇科检查：外阴（-）。阴道：通畅。宫颈：中度糜烂。宫体：前位，饱满，轻压痛。附件：未及明显包块，按压有不适感 4、辅助检查：03-05于我院 【血常规】：白细胞19.60*10^9/L,中性粒细胞88%，淋巴细胞6.6%，血小板430*10^9/L。 【b超示(mm)】：子宫体范围62*55*60,内部回声不均匀，前壁低回声区36*36*37，右卵巢26*18，左卵巢27*21。 鉴别诊断: 1. 卵巢囊肿蒂扭转：患者多表现为突发的腹痛，较剧，疼痛不缓解，可伴恶心呕吐，发热等症状，体检一般发现附件区肿块，直径较大。患者13日前行腹腔镜卵巢囊肿剥除术，暂不考虑卵巢囊肿蒂扭转 2.卵巢黄体破裂：表现为黄体期突发一侧下腹疼痛，部分患者有同房史，查体宫颈有举痛，一侧附件区压痛明显，B超下可见压痛区卵巢囊肿，内可见分隔，伴盆腔积液，行后穹窿穿刺可获得不凝血，但HCG（-）。此患者诉术后发热，无单侧下腹疼痛，附件区压痛不明显，13日前行卵巢囊肿剥除，暂不考虑该项诊断。 治疗：根据患者病史、妇检及入院前B超，考虑患者诊断为女性盆腔炎。 患者血常规示感染，予以头孢呋辛钠+甲硝唑抗感染治疗，体温较前明显好转。

随访 讨论

1. 注意休息和营养，禁盆浴及房事1个月。 2、如有腹痛、发热等不适及时就诊。