主诉 病史

患者因外伤致全身多处肿胀、疼痛、活动受限1天入院。患者及其儿子诉昨日下午17:00时左右骑摩托车不慎被大货车撞倒，受伤当时情况患者及家属表示不清楚，后感头部疼痛、胸部疼痛、左小腿疼痛、活动受限、左踝关节肿胀、疼痛、出血、活动受限。遂急诊送入九江市永修县人民医院就诊，行CT+X线检查示：1、左侧胫腓骨多段骨折2、左侧开放性骨折3、左侧楔骨骨折4、蛛网膜下腔出血5、胸部未见明显外伤改变。故收入住院，行急诊清创术术中见左踝关节软组织脱套伤，及抗感染、补液等对症治疗（具体药物剂量不详），今患者及家属为进一步治疗，遂转到我院救治，门诊拟以：“1、左侧胫腓骨多段骨折2、左侧开放性骨折3、左侧楔骨骨折4、蛛网膜下腔出血5、颅底骨折6、左踝关节皮肤脱套伤清创术后”收入我科住院治疗，病程以来患者精神、睡眠、食纳差，大便未解，小便可，既往体健，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认有手术外伤及输血史，否认有药物及食物过敏史；

查体 辅查

查体：神志清楚，生命体征平稳，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，心肺听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3-5次/分，双肾区叩击痛阴性，脊柱呈生理弯曲，棘突及椎旁无压痛及叩击痛，头部局部肿胀、压痛，左下肢石膏托固定，左小腿肿胀明显，局部皮肤青紫。可叩击明显骨擦感，左踝关节内后方可见长约8cm裂口，呈脱套，现已缝合，左踝关节肿胀明显，压痛明显，可叩击明显骨擦感。足背动脉搏动存在。远端感觉可，右下肢及双上肢未见畸形，活动自如。辅助检查：CT+X线检查示：1、左侧胫腓骨多段骨折2、左侧开放性骨折3、左侧楔骨骨折4、蛛网膜下腔出血5、胸部未见明显外伤改变。

诊断 处理

入院后完善相关检查，于2014年1月18日在全麻下行左侧胫骨多段骨折闭合复位髓内钉固定术。术后给予头孢西丁钠预防感染、泮托拉唑护胃、骨肽促进骨折愈合等对症支持治疗。术后复查X线示：左胫骨骨折术后金属内固定中，骨折对位对线良好。诊断：1、左侧胫腓骨多段骨折2、左侧跟骨开放性骨折3、左侧楔骨骨折4、蛛网膜下腔出血5、颅底骨折6、左踝关节皮肤脱套伤清创术后7、左侧距骨后缘骨折8、左侧第5跖骨基底部骨折9、双侧鼻骨骨折

随访 讨论

患者出院后3个月内右下肢禁止负重，逐步功能锻炼，定期复查X线提示愈合良好。