主诉 病史

患儿，男，8个半月，以“发现不会翻身4月余”入院。4个月时发现患儿不能逗笑，不会翻身，至今已经4月余，曾于当地升级医院就诊，完善头磁共振未见异常，未予治疗，现患儿偶尔可逗笑，但不能笑出声，仍不能翻身，今为求进一步系统康复治疗来我院，门诊以“脑性瘫痪”为诊断收入院。 既往史：该患儿无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，已接种卡介苗、乙肝、脊灰及百白破等疫苗。 个人史：第1胎第1产，孕39周顺产，出生体重2600克，无产伤及窒息史，4月抬头，至今不翻身、不会坐、只能无意识发音。

查体 辅查

查体：发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，前囟：0.5cm*0.5cm，头围：43.5cm，眼球正常，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，腹平软。专科检查：大运动：竖头不稳定，后仰明显，不能俯卧位抬头，被动俯卧位时呈臀高头低位，不能肘支撑，不会翻身，不能坐，不能腹爬，被动扶站及走时屈髋，膝过伸，尖足，交叉，双足外翻，紧张时双上肢后伸，双手握拳，无主动抓物意识，只能无意识发音，叫名字反应差，追视及追听稍差，不认识亲人，股角90°，双侧膝腱反射亢进，踝阵挛阴性。 辅助检查： 头磁共振：未见异常。 基因突变检测报告：未见异常。 双眼及脑干听觉诱发电位：未见异常。

诊断 处理

诊断：脑性瘫痪（混合型） 治疗：1.运动疗法、蜡疗、按摩及高压氧治疗、理疗、作业疗法、埋针疗法。 2.注射用营养神经药物。

随访 讨论

该患儿在病史方面未发现明显的异常，且头磁共振及其他检查也未见异常，但运动功能及反射明显异常，考虑在孕期胎儿乏氧是一方面，应该也还有其他的治病因素，而且此类型的患儿治疗效果较为缓慢。