主诉 病史

患儿，男，5岁，以“不能独站近4年”入院。该患儿生后运动功能发育水平一直落后于同龄儿，近4年来不能独站，该患儿从8个月开始刚会翻身，家长就带起到当地医院就诊，未明确诊断，半年后到我院就诊并综合康复治疗3年余，今为求进一步系统治疗来我院，门诊以“脑性瘫痪”为诊断收入院。 既往史：该患儿无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，疫苗按时接种。 个人史：第1胎第1产，孕35周剖宫产，出生体重2400克，出生时有窒息病史（但具体时间不详），黄疸1个月消退，3月抬头，8月会翻身，1岁半会独坐，3岁会爬，但双下肢分离较差，至今不能独站。

查体 辅查

查体：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下结节，头颅无畸形，前囟闭合，头围：51.5cm，眼球正常，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，腹平软。专科检查：大运动：竖头稳定，能俯卧位抬头90°，手支撑充分，翻身较为灵活，上半身前倾弓背坐，但可引出侧方平衡，会腹爬及四爬，但四爬时双下肢分离较差，能在辅助下扶站，不能独站及独行，立位屈髋及屈膝，尖足，稍有交叉，双足外翻，可从卧位到跪位，从跪位到扶站位的体位转换，可主动大把抓物，可拇指捏物，但动作欠灵活，拇指稍内收，能自己拿勺吃饭，不会拿筷子，能拿笔写简单的数字，能进行简单的语言交流，但语速较慢，吐字稍欠清晰，对语言的理解能力较好，追视及追听较好，股角：90°，足背屈角：L：90°，R：90°，膝腱反射亢进，跟腱反射亢进，踝阵挛阳性。 辅助检查：脑电图：正常脑电地形图。 头磁共振：双额部脑回发育较小，脑沟增宽，蛛网膜下腔增宽。 尿遗传代谢检测：未见异常。 血遗传代谢检测：未见异常。

诊断 处理

诊断：脑性瘫痪（痉挛型双瘫） 治疗：1.语言疗法、运动疗法、作业疗法、蜡疗、理疗及针灸治疗

随访 讨论

该患儿在我院康复治疗的时间较长，进步的程度较为一般，主要因为该患儿肌肉肌张力较高，多次建议行肉毒素注射治疗，帮助降低肌肉肌张力，促进肢体控制能力及平衡能力的提高，但是家长对注射肉毒素有顾虑，所以肢体的灵活性恢复得不是较好。