主诉 病史

肺部阴影10余年，咳嗽、活动后气短4年

查体 辅查

特发性胸膜肺弹力纤维增生症(pleuroparenehymal fibroelastosis，PPFE)是一种罕见的新型特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IlP)，国际上也仅有一些散在的病例报道，国内尚无此类病例。现将新近确诊的一例PPFE病例报道如下，以提高对该病的认识。  患者男，34岁，因“肺部阴影10余年，咳嗽、活动后气短4年”于2013年11月入院。患者于2003年体检时发现肺部阴影，胸部CT示“双上肺为主的纤维索条影”，因无明显临床症状，未进一步诊治。2009年10月患者受凉后出现发热、咳嗽，最高体温达38．1℃，无咳痰、咯血；伴有剧烈活动后气短，复查胸部CT示“双上肺胸膜下为主的斑片状和条索状影，局限性胸膜增厚”，考虑“弥漫性肺病变性质不明”，给予抗感染治疗后体温下降，咳嗽症状有所缓解，但仍有咳嗽、气短，并在感冒后加重。自2013年3月再次感冒后出现咳嗽、活动后气短加重，平地步行500 m左右、步行上3层楼等活动即有气短。患者于2年前始出现双踝、双腕及双手掌指关节背侧、眉弓附近的红色皮疹，无瘙痒。患病期间，患者无明显口干、眼干，无肌痛、肌无力，无反复口腔溃疡及关节肿痛，近期食欲和二便正常，体重无明显下降。既往史：幼年时曾患“过敏性鼻炎”和“喘息性支气管炎”，15岁后未再有相关症状反复。20年前行“阑尾切除术”，4年前外伤后行“跟腱断裂修补术”。从事办公室工作，不嗜烟酒，无家族遗传病史，家族中无类似疾病患者。体检：患者生命体征平稳，未吸氧时脉氧饱和度为93％～95％，双踝、双腕及双手掌指关节背侧、眉弓附近的红色斑疹，不高出皮面，局部有少量脱屑。全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺可闻及爆裂音、少许散在干鸣音，心脏及腹部查体未见异常体征，四肢肌力正常，无杵状指、趾，双下肢不肿。实验室检查：血常规、尿常规+沉渣、便常规、血生化(包括肝肾功能、电解质及肌酸激酶等)、红细胞沉降率和C反应蛋白均在正常范围，抗核抗体谱、抗可提取可溶性核抗原、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子及人体白细胞抗原-B27(human leukocyte antigen-B27．HLA-B27)均阴性，PPD和γ干扰素释放试验(结核感染T细胞斑点试验，T-SPOT．TB)结果均为阴性。自然状态下动脉血气分析：pH值为7．425，PaCO，为38．7 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，Pa02为85．6 mmHg．，HCO3为24．3 mmol／L。心脏和腹部超声未见明显异常。胸部高分辨率CT示胸膜增厚，分布以双上肺为主，胸膜下斑片、索条影，伴有牵张性支气管扩张(图1—4)。肺功能提示：“重度限制性通气功能障碍，伴弥散功能障碍”，FEV1／FVC为84．8％，FVC为1．29 L，占预计值％为26．5％，肺总量为2．31 L，占预计值％为33．1％，DLCO：4．12 mmol·min-1·kPa-1，占预计值％为36．5％。支气管镜检查未见明显异常，BALF分析(灌入100 ml，回收72 ml)，其中CD4／CD8为0．6，细胞总数21．7 x106个／μl，巨噬细胞0.70，中性粒细胞0.25，淋巴细胞0.04，嗜酸粒细胞0.01。皮肤活检符合红斑角化症，肌电图未见肌源性及神经源性损害，股四头肌活检病理示肌肉组织未见特征性病理改变。鉴于经上述检查化验后仍未能明确肺内病变的性质及原因，经与胸外科讨论后，拟行外科肺活检。征得患者及家属同意后行电视辅助胸腔镜手术：术中未见粘连，取右肺中、下叶共2块肺组织活检，分别送检病原学和病理。细菌、真菌及结核的涂片和培养均阴性，病理检查示脏层胸膜肥厚，近胸膜肺组织纤维化，增生的纤维组织弹力纤维染色阳性，病变符合胸膜肺实质弹力纤维增生症(图5，6)。待手术伤口愈合良好后加用泼尼松1 mg·kg-1·d-1 “联合环磷酰胺1—2 mg·kg-1·d-1，目前尚在随诊中。

随访 讨论

PPFE是是2004年由Frankel等嵋1首次提出的一类新型IIP，在修订版的liP共识中纳入罕见IIP类型之一。早在1992年日本学者曾报道类似病例，但他们称其为“特发性上肺纤维化”。迄今为止，仅有PPFE的病例报道(<30例)，以日本学者报道的病例为多；病因、发病机制等均未明，治疗方案上也没有达成共识。  本病的发病机制尚不明确，反复的肺部感染、自身免疫性疾病过程、药物、骨髓移植及遗传易感性等因素可能参与本病的发生，所有病例均无明确的石棉接触史和活动性肺结核的病史；所有病例均为从不吸烟或已戒烟的患者。性别上女性稍多于男性，中位年龄在52岁左右。本病的临床表现不特异，与其他间质性肺疾病的表现类似：临床上以干咳、活动后气短为主要表现。PPFE尚无特异性的血清学标记物，部分患者可有低滴度的某些自身抗体的阳性，但HLA·B27均为阴性。绝大多数肺功能损害表现为限制性通气功能障碍，部分合并弥散功能障碍；偶有肺通气功能正常或表现为阻塞性通气功能障碍的病例。影像学和肺脏病理表现有一定的特征性，是该病有别于其他间质性肺疾病的特征，在弥漫性肺病的鉴别诊断中有一定的提示意义。胸部影像学的表现特征上，病灶以肺尖、上肺分布为主，且多为双侧对称性分布；主要表现为肺尖或上肺脏层胸膜增厚，少部分病例可见有局限性的钙化，胸膜下肺组织可见网格、蜂窝影，部分患者可有小叶中心型的小结节影、斑片影、牵张性支气管扩张，部分患者可以合并中下肺(尤其是下肺)间质性肺疾病的表现。本例患者的胸部cT冠状位成像可见PPFE的影像学特点：双上肺脏曾胸膜增厚、胸膜下肺纤维化。鉴于病变主要在脏层胸膜及以下的部位，一般不会有明显的胸膜粘连，给这类患者接受外科肺活检提供可能。肺脏病理表现上：病灶位于脏层胸膜及其邻近的肺组织，镜下可见脏层胸膜明显增厚，胸膜及胸膜下肺组织内大量胶原、弹力纤维组织增生，弹力纤维染色提示增生的弹力纤维较短，主要呈旋涡状及杂乱排列。上述病变的时相一致；正常和异常的肺组织之间分界鲜明，不存在过渡区域；病变部位均存在慢性淋巴细胞性炎症。少部分患者在病变以远的下肺存在间质性肺病的表现：部分病变性状与上肺类似，部分为寻常型间质性肺炎(UIP)样表现，可见蜂窝肺、纤维母细胞灶。但所有病例的肺活检中均未见石棉小体、肉芽肿等病变。PPFE需要与陈旧胸膜／肺结核、石棉肺、结缔组织疾病相关性肺病以及药物性肺损伤等鉴别：(1)陈旧结核出现对称性上胸部为主的胸膜增厚还是比较少见的，并且本例的结核方面的检查化验(PPD和T-SPOT．TB等)无阳性提示；尤其是外科手术的肺／胸膜活检病理也没有结核感染的证据，可以本例排除陈旧结核感染的可能。(2)石棉肺／胸膜病变一般都有石棉接触史，并且其胸膜病变时常常伴有钙化，石棉肺的胸部影像学上类似于特发性肺纤维化的表现，分布上没有明显的上胸分布为主的特征；再结合本例患者没有石棉、粉尘接触史，尤其是病理表现上没有石棉小体等石棉肺／胸膜损害的特征性病变，也不支持石棉／胸膜病变。(3)结缔组织疾病相关性的肺受损中，强直性脊柱炎肺受累时可表现为上肺纤维化，但一般不会伴有明显的上胸部胸膜病变；再结合本例患者没有强直性脊柱炎的临床表现和血清学结果，也能排除强直性脊柱炎肺受累的可能。(4)结合患者没有长期用药史，暂不考虑药物性肺损害。 鉴于目前临床上对这一新型的IIP认识还不够充分，治疗方案上也尚未达成共识，通常以小剂量糖皮质激素为主，部分合并使用免疫抑制剂。本病的预后较差，大部分PPFE患者在诊断后病情呈进行性进展。文献报道患者的生存期为4个月一7年(中位生存期2年)，感染和呼吸衰竭是主要死因；部分患者易合并气胸，甚至发生反复气胸。本例患者给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，我们将继续随访、跟踪，以明确其对于上述治疗方案的反应。