主诉 病史

主诉：患者为39岁中年男性，因“体检发现甲状腺双叶结节4+月”入院。 现病史：4+月前体患者体检发现甲状腺双叶结节，无声嘶、饮水呛咳，无心悸、多汗、消瘦，无多食易激、无疲乏、淡漠等。自患病来，患者食欲尚可，睡眠精神佳，大小便正常，体重无明显改变。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，颈部血管无怒张，甲状腺II度肿大，无压痛，甲状腺右叶中份扪及大小1.5*1.5cm结节，左叶中份扪及1*1cm结节，上述质硬，活动度稍差，未闻及血管杂音，双颈大血管旁可扪及数个淋巴结，较大位于左颈大血管旁，约2*1cm，质稍硬，活动度差。气管居中，发音正常。 辅助检查：彩超示：甲状腺实质回声欠均匀，右叶大小约40*18*19mm，左叶大小约46*16*20mm，右叶中份及中下份分别查见约15*14*16mm弱回声团块和5*5*4mm弱回声结节，左叶中下份查见约4*4*3mm弱回声结节，左叶中份腺体深面查见约10*7*8mm弱回声结节，上述结节及团块边界不清，形态不规则，内可见数个点片状强回声。左叶中下份另见约6*4*6mm低回声结节，边界较清，形态较规则。双侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区及颈部Ⅵ区（胸骨上窝）均查见多个淋巴结，左侧较大位于Ⅲ区，约18*5mm，右侧较大位于Ⅳ区，约13*7mm，Ⅵ区淋巴结较大约10*7mm，上述淋巴结部分皮髓质分界不清，部分内可见片状无回声区及斑片状强回声。颈部增强CT：甲状腺双侧叶分别见直径约0.5cm、0.9cm低密度小结节影，未见明显强化，左侧叶后份另见一钙化小结节。双侧颈动脉鞘旁、颈后三角、颌下、颏下多个淋巴结显示、部分增大，较大位于右侧颌下，大小约2.5x2.2cm，增强扫描可见强化。双侧腮腺及颌下腺未见确切异常。穿刺提示：甲状腺右叶结节乳头状癌。甲状腺左叶结节乳头状癌待排。左颈淋巴结乳头状癌转移。右颈淋巴结乳头状癌转移。甲功正常。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺双叶乳头状癌伴双颈部淋巴结转移(cT1bN1bM0)；2、结节性甲状腺肿；3、桥本甲状腺炎 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+双颈侧区功能性淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺右叶中份及中下份分别见约15*14*16mm和6*6*5mm灰白色结节，左叶中份及中下份分别查见约4*4*3mm和10*7*8mm灰白色结节，质硬，边界不清，形态不规则，肉眼见甲状腺被膜累及，其中右叶肿瘤见侵及颈前肌。左叶中下份另见约6*4*6mm结节，质软，边界较清，形态较规则。双侧中央区可见数枚肿大淋巴结，最大约8*8*6mm，质硬。双颈II、III、IV、V区可见数枚明显黑染肿大淋巴结，最大约12*8*8mm，质硬，固定。 术后病理：<甲状腺右叶及峡部>乳头状癌，侵出甲状腺被膜，侵及周围骨骼肌组织。余甲状腺呈结节性甲状腺肿改变。 <甲状腺左叶>乳头状癌（共2灶），均侵及甲状腺被膜。余甲状腺呈结节性甲状腺肿改变。 <淋巴结>送检“右3A区LN”（3/5）枚，“右侧4A区LN”（1/5）枚，“右侧4B区LN”（1/1）枚，“右侧6A区LN”（1/1）枚，“左侧3A区LN”（1/5）枚，“左侧4区LN”（1/4）枚，“气管前LN”（2/2）枚，“左侧中央区LN”（4/4）枚查见癌转移。“右侧2A区LN”5枚，“右侧2B区LN”2枚，“右侧3B区LN”1枚，“右侧5区LN”2枚，“右侧6B区LN”1枚，“左侧2区LN”5枚，“左侧2B区LN”2枚，“左侧3B区LN”4枚，“左侧5区LN”7枚，“左颈浅LN”1枚，均未查见癌转移。“右侧3区LN”、“左侧2A区LN”、“左侧4B区LN”、“喉前LN”、“右颈浅LN”送检纤维脂肪组织，未查见癌累及。 术后诊断：1、甲状腺双叶乳头状癌伴双颈部淋巴结转移(T3N1bM0)；2、结节性甲状腺肿；3、桥本甲状腺炎 随访：患者术后5天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。 讨论：患者双叶乳头状癌伴双颈淋巴结转移，手术方式明确。病例可引出猜测：肿瘤侵及颈前肌群时，侧区转移可能性大。术前辅助检查，需要特殊关注。