主诉 病史

主诉：患者61岁老年女性，因“发现颈部包块2+月”入院。 现病史：2+月前,患者无意中发现右颈部一枣子大小包块,无压痛,无心悸、多汗、消瘦，无多食易激、无疲乏、淡漠，无声音嘶哑、饮水呛咳等。患病以来，饮食可，精神、睡眠稍差,二便同前，体重无明显变化。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，颈部血管无怒张，甲状腺无压痛，甲状腺右叶上份可扪及一大小约3cm*2cm*3cm质硬结节，边界欠清，形态不规则，随吞咽活动，未闻及血管杂音，颈部淋巴结未扪及肿大。气管居中，发音正常。 辅助检查：甲状腺彩超示：右侧叶上份见大小约35*23*29mm弱回声团,右侧叶下份见大小约9*8*11mm弱回声结节，边界欠清,形态欠规则，周边可见弱回声晕,较大团块内可见斑片状强回声，较大团块侵及甲状腺被膜并累计肌层,结节及团块内均可见点线状血流信号。甲状腺双侧叶腺体内可见大小约2-4mm低回声结节，界清，形态规则，未见血流信号,右侧颈部大血管内侧见大小约11*7mm,皮质增宽,内可见线状血流信号,左侧颈部未见异常长大淋巴结。甲状腺右叶实性占位结节穿刺提示：滤泡性乳头状癌待排。颈部增强CT提示：甲状腺右侧叶内见大小约2.4×2.1cm结节状低密度影，边界不清，其内及周围可见钙化，增强不均匀强化，病变区甲状腺表面欠光滑。右侧气管旁、双侧颈动脉鞘及颈后三角内可见多数淋巴结显示。甲功正常。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺右叶癌伴右侧颈部淋巴结转移（cT3N1bM0）？ 2、结节性甲状腺肿 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+右颈（R）侧区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺右侧叶肿瘤位于甲状腺中上份，大小约5*3.5*3cm，实性伴钙化、边界欠清楚、突破甲状腺被膜，侵犯颈前带状肌及咽旁肌群，致密浸润右侧喉返神经入喉段，与食管紧密粘连。术中冰冻（甲状腺右叶及峡部）癌，倾向乳头状癌，侵及甲状腺旁肌肉组织。双侧中央区多个肿大淋巴结，部分质硬，直径约0.3-1.5cm，右颈2、3、4、5区可见肿大淋巴结数枚，质中，直径约0.5-2.5cm，其中两枚直径约1.5cm质硬淋巴结紧贴右侧颈内静脉。 术后病理：<甲状腺左叶>微小乳头状癌，未侵及甲状腺被膜。余甲状腺呈结节性甲状腺肿改变。 <淋巴结>送检之“右2A”（1/2）枚、“右3A”（4/23）枚、“右3B”（1/2）枚、“右6B”（2/2）枚、“右中央区LN”（5/8）枚均查见癌转移。“右2B”6枚、“右4A”15枚、“右4B”2枚、“右侧5区”16枚、“左中央区LN”8枚、“气管前LN”1枚、“喉前LN”2枚均未见癌转移。 术后诊断：1、甲状腺双叶乳头状癌伴右侧颈部淋巴结转移（T3N1bM0） 2、结节性甲状腺肿 随访：患者术后5天拔管出院，血钙、PTH无明显异常，无声嘶。 讨论：术前彩超、CT、穿刺提示乳头状癌可能，而且可能侵及甲状腺外组织伴淋巴结转移。术后病理证实患者为双叶乳头状癌，而且较多淋巴结转移。甲状腺乳头状癌一般无特殊临床症状，一般为体检或无意中发现，这例患者为癌灶进展后发现。提示我们体检中，筛查甲状腺疾病的必要性。