主诉 病史

男，84岁，因“反复咳嗽、气急5年，再发1月余”于2016.03.31入院。 患者5年前开始反复咳嗽，咳较多白痰，伴胸闷、气急，活动后明显，休息后减轻，无发热，无咯血、胸痛等，至当地医院治疗后可好转，2年前开始出现间断下肢浮肿，下午明显，晨可消退。1月余前咳嗽再发，咳较多黄痰，伴胸闷、气喘，活动后明显，休息后减轻，有时有间断发热，体温最高37.8℃，有少量痰中带血，伴下肢浮肿，在外院住院，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张伴感染、曲霉菌性肺炎、肺源性心脏病、高血压性心脏病伴冠心病可疑、左心增大、房性早搏、不定型室内差异型传导、心功能3级、全心衰2度、血小板减少、甲状腺结节、肝囊肿、肾囊肿、高血压、右下肢动脉粥样硬化、肝占位、高血糖、胸腔积液、腹腔积液、低蛋白血症”，经“亚胺培南西司他汀、伏立康唑片”等治疗后无明显好转，今转来我院。 “高血压”病史10余年，收缩压最高160mmHg，目前予降压治疗，具体不详，“血糖增高”病史1月余，目前口服药物治疗，血糖控制情况不详。

查体 辅查

T37.6℃，P90次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，神志清，气稍促，口唇无紫绀，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟及其它部位浅表淋巴结均未扪及肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓呈桶状胸，两肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音偏低，两肺闻及散在湿啰音。心界无扩大，心率90次/分，心律尚齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢明显浮肿。 2016.3.17胸部CT：两肺炎症伴右上肺不规则空洞性病变，病变较前进展，考虑合并真菌感染，两肺多发肺大泡，两侧胸腔少量积液伴两肺下叶节段性肺不张，附见：肝多发囊肿，肝右叶占位，右肾囊肿，2016.3.22上腹部增强CT示：肝硬化，肝右叶肝癌或血管瘤，肝多发囊肿。 04月24日 降钙素原定量检测：降钙素原0.349ng/ml,04月24日 血液常规/HCRP：超敏C反应蛋白57.21mg/L,白细胞计数13.20*10^9/L,淋巴细胞百分数9.4%,中性粒细胞百分数80.6%,中性粒细胞绝对值10.60*10^9/L,单核细胞绝对值1.00*10^9/L,嗜碱粒细胞绝对值0.10*10^9/L,红细胞计数3.64*10^12/L,血红蛋白102g/l,红细胞压积32.10%,红细胞分布宽度16.50%,血小板计数119*10^9/L,04月20日 降钙素原定量检测：降钙素原1.110ng/ml, 04月22日针吸涂片:（收到针吸涂片）：镜下见炎性细胞、多核巨细胞、上皮样细胞，未见肿瘤依据，请结合临床。04月22日右上肺组织:（右上肺）肺组织中纤维细胞增生，炎细胞，泡沫细胞浸润伴多核巨细胞反应。

诊断 处理

慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张伴感染、曲霉菌性肺炎、肺源性心脏病、高血压、高血压性心脏病伴冠心病可疑、左心增大、房性早搏、不定型室内差异型传导、心功能3级、全心衰2度、血小板减少、甲状腺结节、肝囊肿、肾囊肿、右下肢动脉粥样硬化、肝占位、高血糖、胸腔积液、腹腔积液、低蛋白血症 。

随访 讨论

符合临床诊断，但是穿刺后未见明确依据。