主诉 病史

主诉：患者76岁老年女性，因“甲状腺全切术后3年,发现颈部淋巴结长大1年”入院。 现病史：3年前，患者因“甲状腺右叶乳头状癌伴右颈淋巴结转移、双肺转移”行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+右颈侧区淋巴结清扫术”，术后病理提示：甲状腺右叶乳头状癌。术后无声嘶、手足麻木不适，予以优甲乐抑制治疗。术后给予碘131治疗。碘131治疗后核素显像：颈部可见功能性甲状腺组织，未见明显转移征象。1年前，患者随访发现颈部包块，锁骨上淋巴结穿刺提示：乳头状癌。现口服优甲乐 75ug qd。自患病来，患者食欲尚可，精神可，睡眠稍差，二便同前，体重无明显变化。 既往高血压病16年，现口服硝苯地平片 30mg qd，平素血压控制在130-140/90-100mmHg。

查体 辅查

查体：颈部可见长约15cm手术弧形瘢痕，左颈部血管扩张，无皮肤破溃。左侧锁骨上扪及大小约2cm结节，质硬，活动度差，无压痛。右颈部气管旁扪及大小约2cm结节，质硬，活动尚可，无压痛。双侧颈部余部位未扪及明显长大淋巴结。气管居中，发音无嘶哑。 辅查： 彩超示：右侧颈部气管旁查见大小约20*13*17mm的弱回声结节，边界清晰，形态规则，内可见片状无回声区，内可见点线状血流信号。左侧叶残余腺体大小约10*9*17mm，内未见确切团块回声，内未见异常血流信号。左侧锁骨上区查见数个淋巴结，较大约4*4mm，皮髓质分界欠清，内血流信号不丰富。左侧颈部及右侧锁骨上区未见长大淋巴结。 锁骨上淋巴结穿刺提示：乳头状癌。 颈部增强CT：甲状腺未见确切显示，右侧颈前部分肌肉缺损，部分肌间隙脂肪间隙模糊，颈前见软组织结节、肿块影，最大约1.8x2.4cm大小，增强左侧明显强化、右侧不均匀强化。颏下间隙、颌下间隙、双侧颈根部、颈动脉鞘旁及颈后三角区淋巴结显示，未见明显增大。右侧颌下腺萎缩。咽喉部未见异常。双侧腮腺未见异常。右侧上颌窦下壁见小囊状软组织密度影。颅底骨质未见异常。 胸部增强CT：胸廓对称，双肺纹理增多，左肺散在小结节影，部分结节可见钙化，双肺见少许条索、小片影，增强未见异常强化灶。气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常。肺门及纵隔淋巴结无肿大，纵隔未见移位。心脏稍丰满，心包未见积液。主动脉及左冠脉壁钙化。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜局部稍增厚。 核素显像：见少量甲状腺左叶残余，未见肺部等远处转移。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺右叶（R）乳头状癌术后右颈（R）及左（L）锁骨上淋巴结转移（cTxN1bM0）；2、甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移碘131治疗后；3、高血压病 手术：右侧（R）中央区清扫术+右（R）颈侧区择区性淋巴结清扫+左（L）颈侧区功能性淋巴结清扫术+术中喉返神经探查监测术

随访 讨论

术中见：残余甲状腺未探及。术中彩超定位，右颈颈4区，左颈颈浅淋巴结可见肿大淋巴结，位于皮下，大小约2.5*2.5*2cm。右侧中央区可见数枚肿大淋巴结，质稍硬。未见右侧颈内静脉。术中发现右侧咽侧壁肿大淋巴结，大小约1.5*1cm，位于咽壁肌肉内，与周围明显浸润，术中探查左颈II,III,IV,V区均可见数枚肿大淋巴结，最大约10*10*8mm，质中。清扫左侧II、III、IV、V区淋巴结。 术后病理：<淋巴结>送检之“左侧2B区淋巴结”（1/1）枚、“左侧3A区淋巴结”（1/6）枚、“颈浅淋巴结”（1/2）枚查见乳头状癌转移。“右侧4B区淋巴结”皮下查见乳头状癌累及。“右侧咽淋巴结”骨骼肌间查见乳头状癌累及。 “左侧2A区淋巴结”2枚、“左侧4A区淋巴结”8枚、“左侧4B区淋巴结”2枚、“左侧5区淋巴结”1枚、“右侧3B区淋巴结”2枚、“右侧6区淋巴结”2枚均未见癌转移。“右侧6区淋巴结”另查见少许涎腺组织，未见癌累及。“左侧3B区淋巴结”为纤维结缔组织，未见癌累及。 术后诊断：1.甲状腺右叶（R）乳头状癌术后双颈侧区淋巴结转移（TxN1bM0）；2.甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移I131治疗一次后；3.高血压病 随访：患者术后5天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。 讨论：患者为老年，且为二次手术，手术风险较大。患者本次淋巴结转移，在3年内长大至2cm，恶性程度较高，很有手术必要。不了解前次手术情况，术中对甲状旁腺及喉返神经损伤风险也较大，故在保证手术彻底的情况下，尽量少处理中央区，故未处理残余左叶，待术后碘131清甲治疗。患者右侧中央区、右颈侧区淋巴结在前次手术中已清扫，但有淋巴结转移，说明前次手术不彻底，指出规范手术的必要性。患者第三次手术风险更大，所以本次手术需要尽可能的彻底手术。