主诉 病史

患者男，30岁。甲状腺癌术后9年，发现双侧颈部淋巴结大9年 。 该患缘于9年前因“发现颈部多处无痛性肿物”于我院行“甲状腺癌根治术”，术后常规病理回报：甲状腺左叶及峡部乳头状癌，左侧颈A旁淋巴结（1/1）见癌转移，右侧颈A旁淋巴结（9/12）见癌转移，术后患者无声音嘶哑，无呼吸困难，左侧仍有肿大淋巴结，7年前患者于“吉林省肿瘤医院”行两次131I治疗，术后口服优甲乐150ug至今，现左侧颈部淋巴结较前增大，无疼痛，无破溃，无声音嘶哑，现为求彻底治疗就诊于我院，门诊以"颈部肿物（左）"收入院。病程中患者一般状态欠佳，透析4次/日，无颈部压迫感，无声音嘶哑及呼吸困难。 既往史: “先天性内脏血管畸形及先天性脾大”病史。“先天性门静脉狭窄，脾肾静脉分流”病史，10年前行肝脏穿刺，结果示：“肝脏弥漫性改变，肝纤维化”。蛋白尿病史15年，规律口服药物治疗。冠心病史9个月余，现规律口服络活喜降压及营养心肌治疗。尿毒症病史8个月，腹膜透析病史1个月，4/日。

查体 辅查

查体：全身皮肤粘膜苍白，双侧颈部II、III、IV区均可见触及多个肿大淋巴结，质韧，活动度尚可，边界尚清，其中较大者为左侧锁骨上窝之肿大淋巴结，约鸡蛋大小，压痛（-），质韧，边界尚清，活动度尚可，表面皮肤无破溃。 辅助检查： 病理结果示（本院，2008.01.11）：甲状腺左叶、右叶及峡部乳头状癌，左侧颈A旁淋巴结（1/1）见癌转移，右侧颈A旁淋巴结（9/12）见癌转移。 肝脏彩超 ：肝内实质性结节-性质待定，建议进一步检查，肝实质弥漫性病变？请结合实验室检查。胆囊壁增厚，脾大，双肾体积减小，双肾实质弥漫性病变，双肾功能不全，双肾囊肿，腹腔积液。 电子喉镜 ：双侧声带运动正常，声门闭合良好，咽部见少许分泌物储留。 心脏彩超 ：左房增大，左室肥大，左室收缩功能减低（EF53%），主动脉博幅减低，心包少量积液。 颈部甲状腺彩超 ：原甲状腺左叶区（颈Ⅵ区）可见一低回声淋巴结，大小约0.79*0.54cm，形态不规则，边缘可见点状血流信号。左侧颈部（ⅡⅢⅣ区）可见多个混合回声淋巴结，较大的约2.95*1.94cm，结构不清，内可见液体病变，实质部分可见点状强回声，内血流信号丰富。右侧（ⅡⅢ区）可见多个椭圆形淋巴结，较大的位于上颈部颌下腺旁，大小约1.22*0.97，结构不清，血流信号丰富。

诊断 处理

诊断：颈部淋巴结转移癌、甲状腺癌术后、慢性肾衰竭Ⅴ期、肾性贫血、肝硬化、低蛋白血症、冠心病、心功能III级。 患者入院后请多学科会诊后，表示患者该患者EF：52%，心功能评分为中危组，功能较差，同时患者出现肝硬化，肝脏系统评分7分，既往有脾大，脾功能亢进，血小板较少的病史，目前患者腹膜透析暂可稳定病情，但患者肾功能较差，可能必要时需要血液透析，若行手术，术中术后出血风险较大，另一问题，腹透可滤过大分子，但该患者血肌酐大于1000，术后即便血透，但麻醉的应用与蓄积，出现肝性脑病的风险较大，且患者先天性肝纤维化，术中以及术后可能出现急性肝损伤，应激损伤，出血，舌咽、迷走、副神经之损伤，患者及家属无法承担手术风险，拒绝行手术治疗，遂出院，

随访 讨论

透析人群自身就是肿瘤的高发人群，透析的患者行手术的也不少，但相对于该患者，脾大，脾功能亢进，血小板较少，同时血透示消耗血小板的，即便脾大，透析，血小板也会减少，术中术后出现风险较大，另一问题，腹透可滤过大分子，但该患者血肌酐大于1000，术后即便血透，但麻醉的应用与蓄积，出现肝性脑病的风险较大，该患者EF：52%，心功能评分为中危组，单纯对于心脏来说，是可以耐受 手术的，患者甲功TSH＞3，对于高危人群，TSH应该低于0.1，是否可通过增加优甲乐的用量来抑制肿瘤增大，现患者肺部、纵膈内肿物均考虑为肿瘤转移，虽然PET-CT上无摄取，但这么大的风险，手术是否合适，虽然患者行两次I131治疗，需要考虑I131治疗是否已达权限，是否发挥作用。现在就肿物与血管的关系，考虑可行手术分离，但综合患者的全身状态，与家属沟通风险时，家属选择放弃。