主诉 病史

患者:*** 性别：男 年龄：55y 主诉：右侧小腿疼痛伴麻木7+年，加重1周 现病史：7+年前无明显诱因出现右侧小腿疼痛，疼痛呈酸胀感，持续存在，久坐加剧，休息后缓解。加重时伴有麻木，无放射痛，无恶心、呕吐等其他不适，于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出”，药物治疗（具体治疗不详），缓解后出院。7年疼痛及麻木反复发作，未继续进行治疗，1周前疼痛及麻木加重，为求进一步治疗，于我院门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收治入院。 患者自患病以来，精神尚可，睡眠可，食欲可，二便正常，体重无明显改变。。 既往史：健康 无过敏史，无手术史

查体 辅查

查体：患者步入病房，神志清楚，查体合作，脊柱外观无畸形，腰部各向活动均不受限，屈颈试验（－），仰卧挺腹试验（+），右侧直腿抬高试验45°（+）、加强试验（+），右侧4字试验（+），右侧屈髋屈膝试验可疑阳性，左侧直腿抬高试验（-），左侧4字试验可疑阳性。L3-4棘间、棘突无压痛，L3-4椎旁压痛。右侧梨状肌压痛。双下肢无感觉减退、右肢体麻木，双下肢肌力无减弱，生理反射存在，病理反射未引出。VAS评分发作时3-4分。 辅查:血常规、凝血功能、输血全套及生化未见特殊异常。 心电图：正常。 腰椎正侧、功能位：腰椎稍侧弯，椎轴不稳，腰4及以上椎体轻度后移，过伸位加重，腰2-3、3-4椎体相对缘密度增高，椎间隙变窄、积气，终板炎 ？ 腰椎MRI：胸腰椎及骶椎骨质疏松。 腰椎骨质增生，腰1-5椎体楔形变。腰2/3、3/4、4/5椎间隙变窄，L2-S1椎间盘不同程度向后方突出 腰椎CT:腰椎侧弯，明显增生退变，腰2-4椎体炎症可能。腰2/3、3/4、4/5椎间盘变窄、积气；腰2-5椎间盘膨出并突出，腰5/骶1椎间盘向后突出

诊断 处理

诊断:腰椎间盘突出症 治疗 1.乐松 2.椎间孔硬膜外神经阻滞术

随访 讨论

随访:缓解50% 讨论:下一步治疗?