主诉 病史

主诉：反复咳嗽气喘6年，加重半年。 现病史：患者男性，78岁，6年前开始受凉后出现咳嗽气喘，每年住院治疗一次，近2年来明显有活动后胸闷气促不适，去年11月份开始，患者再次出现咳嗽气喘症状加重，伴双下肢水肿，无畏寒发热，胸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，在当地医院住院3次，诊断为慢性阻塞性肺疾病 冠心病 心力衰竭，予以抗感染，扩张冠脉，利尿等对症支持治疗，患者咳嗽症状有所缓解，仍气喘，为进一步治疗，现来我院，门诊以“慢性肺源性心脏病”收住入院。起病来，患者精神食欲睡眠欠佳，小便近2天排尿困难，大便干结，体力体重有所下降。 既往史：呼吸系统：曾有肺结核病史，慢性咳嗽气喘6年。循环系统：高血压、冠心病病史约20年，现服用阿司匹林、倍他乐克、贝拉普利、速尿片等治疗。泌尿系统：前列腺增生病史，有排尿困难。余无殊。

查体 辅查

专科体检：桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。 辅助检查： 外院 2015.12.12 CT：1.左肺上叶肺结核（增殖，纤维化）2.左侧液气胸，伴左肺下叶通气不良 3.右侧胸腔积液，部分包裹 4.右肺上叶肺大泡 5.心脏增大，少量心包积液，主动脉粥样硬化。 BNP: 4871 pg/ml 2016.02.15 心脏彩超：左心增大，心功能减低心包积液（少量）二尖瓣返流（中重度，偏心性）房水平所见（考虑卵圆孔开放）。 胸片：两下肺感染并两侧胸腔积液，右下肺致密影，包裹性积液可能大。 我院 2016.04.08 尿沉渣定量：尿红细胞定量69.1/ul，尿潜血3+。肿瘤标志物：PSA 4.02ug/L ,CA125 376.0U/ml。BNP：3071.2pg/ml。 2016.04.13 胸水常规：均正常。李凡他试验：阴性。 2016.04.08 心脏彩超：1.左心明显增大 心功能不全 2.二尖瓣中至重度关闭不全 3.升主动脉及肺动脉稍宽 4.主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全 2016.04.11 泌尿系B超：1.双肾实质回声增强，请结合临床 2.双肾囊肿 3.前列腺增生，质地不均并多发结石或钙化 4.膀胱未见明显异常 5.双侧输尿管无扩张 6.残余尿量约470ml

诊断 处理

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 2.冠心病 心功能Ⅲ级 3.高血压病 治疗策略：1.完善血尿常规、肝肾功能、血沉、CRP、肺功能、心脏彩超等检查 2.给予抗感染及止咳平喘等对症支持治疗 3.密切观察病情变化，根据病情及时处理 心内科会诊建议：1.补钾、利尿，控制液体入量，控制感染，血钾正常后地高辛0.125 qd 2.根据血压情况加用ACEI，血压不低于120/70mmHg，加用螺内酯20mg qd，万爽力20mg tid 3.加用抗血小板药物，拜阿司匹林0.1 qd，注意出血风险

随访 讨论

对于咳嗽气喘症状，应做以下鉴别诊断： 1、 支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区别。根据病史，本患者可排除此诊断。 2、 支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咳大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张样改变。可行CT明确诊断。 3、 肺结核：可有午后低热乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片可发现病灶。可行胸水细菌学培养明确诊断。 4、 弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，胸部X片和高分辨率CT显示弥漫性小叶结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。可行CT明确诊断。 5、 支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X片可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。