主诉 病史

主诉：咳嗽伴活动后气促23天。 现病史：患者男，48岁，23天前受凉后出现咳嗽发热，无痰，夜间低热，伴活动后气促，无头痛、咯血、胸痛、腹痛腹泻、水肿等不适，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）后，患者无发热咳嗽等不适，仍有活动后气促，后转当地县医院治疗，胸部CT示胸腔积液，予以胸腔穿刺抽液并行抗结核治疗1周，后复查胸部CT，右上肺肿块无明显吸收，为进一步治疗，现来我院，门诊以“右肺占位”收住入院。起病来，患者精神食欲睡眠欠佳，二便正常，体力体重有所下降。 既往史：无殊。

查体 辅查

专科体检：右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 外院： 肿瘤标志物：CA125 441.3U/ml，CRP：11.83mg/L，胸水检查：李凡他试验（+）。 胸部CT两份：右肺占位，胸腔积液。 本院： 04-14 胸腹水细胞学镜检示：部分可疑Ca细胞，建议复查。免疫细胞化学染色示：EMA（+），LCA（-），CEA少许细胞弱阳性，VIMENTIN（-）。瑞泰兰丁公司结果示：中等量淋巴细胞，瓯江间皮细胞，未见癌细胞（胸水自凝）。 04-13 胸膜腔穿刺抽出淡黄色微混胸腔积液220ml。胸腹水常规：李凡他试验 6009（阳性）。 04-12 血浆结核T-spot ：阳性。结核抗体测定：LAM 阳性，38KD阳性。 04-12 胸水超声：左侧胸腔肋膈角处可见前后径约0.7cm液性暗区，右侧胸腔肩胛线第8-10肋间可见液性暗区，内可见多处带状分隔，已定位，定位于前后径约4.8cm，距离体表约2.2cm，进针深度不宜超过3.3cm。

诊断 处理

初步诊断：右肺占位：感染 结核 其他待排 治疗：1、完善血尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、结核相关抗体等检查。 2、给予抗感染（强林坦、创成）及对症支持治疗。 3、密切观察病情变化，根据病情及时处理。

随访 讨论

本例患者出现胸腔积液，应有以下考虑： 1、 漏出液：漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0 g/L。根据实验室检验结果，本患者可排除该诊断。 2、 结核性胸膜炎：多见于青壮年，有胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40 g/L，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%。本例患者T-spot阳性，符合结核性胸膜炎诊断。 3、 类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。本患者暂不考虑该诊断。 4、 恶性胸腔积液：以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L，LDH>500/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。本例患者胸水含部分可疑Ca细胞，CEA少许细胞阳性，应进一步检查以明确。