主诉 病史

患者老年男性，以“呼吸困难2月，再发1天”为主诉入院。 患者2月前无明显诱因出现呼吸困难，伴发热，体温最高达39.3℃，感寒战，乏力，就诊于当地医院，检查提示“双侧胸腔积液”，经对症治疗（具体不详）症状好转出院，此后检查胸腔积液逐渐增多，曾三次抽胸水，近一天无诱因再次出现呼吸困难，可平卧，伴胸闷、气短，右侧卧位时症状好转，无胸痛，偶有咳嗽、咳少许白痰，今为进一步诊治，就诊于我院，门诊以“胸腔积液”为诊断收入我科。患者病来无发热、无盗汗，无胸痛、呃逆，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，饮食睡眠可，近期体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36℃，P ：100次/分，R：22次/分，BP：174/95mmHg。神志清楚，扶入病房，查体合作，周身皮肤无黄染及出血点，巩膜无充血，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇略发绀，颈静脉无充盈，颈部浅表淋巴结未触及。桶状胸，左肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，双足轻度水肿 血常规+BG（急诊）:白细胞计数 4.610^9/L;中性粒细胞百分比 68.2%;血红蛋白 113g/L;血气分析:酸碱度 7.461;实际碳酸氢盐 30.3mmol/L;标准碳酸氢盐 29.9mmol/L;血氧饱和度 94.3%;;CRP:C-反应蛋白 11.8mg/L;NSE:细胞角蛋白19片段 3.33ng/mL;神经原特异烯醇酶 16.85ng/mL;结核抗体测定:结核抗体 弱阳性;胸部超声：双侧胸腔积液。胸腹水常规检查:李凡他试验 弱阳性;白细胞数 3.810^9/L;淋巴细胞 30%;胸腹水生化:总蛋白 38.6g/L;LDH:乳酸脱氢酶 752;体液ADA:腺苷脱氨酶 14U/L;CA199:细胞角蛋白19片段 91.09ng/mL;(2014-11-6)胸部HRCT:右侧胸腔积液；左侧液气胸，伴邻近肺组织膨胀不良。双肺多发小叶中心型气肿。双肺散在少许炎症。结核斑点试验：阳性。细胞学检查：未找到瘤细胞。;胸腹水生化:总蛋白 38.3g/L;胸腹水常规检查:李凡他试验 弱阳性;白细胞数 2.0310^9/L;淋巴细胞 70%;LDH:乳酸脱氢酶 322;CY21-1:细胞角蛋白19片段 33.41ng/mL; 请介入科给予胸腔细管引流，胸科医院会诊建议抗结核治疗

诊断 处理

诊断 :结核性胸腔积液可能性大；肺部感染； 入院后完善相关化验及检查，头孢唑肟3.0g日两次静点抗感染治疗；切诺0.3g日三次口服化痰；开顺30mg静推化痰等对症治疗。

随访 讨论

胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,故原则上应尽快抽尽胸腔内积液,每周2～3次.首次抽液不要超过700ml,以后每次抽取量约1000ml,最多不要超过1500ml.如抽液过多,过快,可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭.抗结核药物治疗：一般采用链霉素(SM),异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)联合治疗.