急性心肌炎-医联

主诉病史

主诉：上感2周，胸闷胸痛1天。现病史：患者近2周无明显诱因出现咳嗽、流涕等上感症状，无明显体温升高、咳痰等不适，昨日上午突然出现胸闷伴胸痛，疼痛为非持续性，疼痛性质为非压榨性，无后背疼痛、气促等症状，至我院急诊行ECG（2016-03-01）提示心动过速；pro-BNP:235.1-558.2pg/ml，TnT:0.079-0.107-0.152-0.14ng/ml；血常规N:76.2%，L:15.9%，余未见明显异常。急诊给予倍他乐克控制心率，左卡尼汀及丹参改善心肌代谢治疗后自述胸闷胸痛较前好转。现用药：倍他乐克12.5mg bid。既往史：患者家属自述3年前因大便后出现胸痛不适，至我院急诊检查无特殊，1月后复查提示酶学变化（具体不详）。余无殊。

查体辅查

专科检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧0.5cm，搏动正常，无抬举样搏动，未及震颤，未触及心包摩擦感，心界正常，心率110次/分，律齐，心音正常，无额外心音，未闻及瓣膜区病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动清，触觉语颤正常，肺部叩诊音清，呼吸音正常，未闻及干、湿性啰音，语音传导正常。颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性。无水冲脉，无交替脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征，无双下肢浮肿。

诊断处理

诊断：急性心肌炎诊断依据：患者2周前无明显诱因出现咳嗽、流涕等上感症状，昨日上午突然出现胸闷伴胸痛，疼痛为非持续性，疼痛性质为非压榨性，入院查心电图心率增快，TnT升高。依据病史考虑病毒性心肌炎可能大，入院完善相关检查后明确。治疗：1.入院完善心超、复查心肌酶谱及心肌标志物等相关检查。 2.治疗上继续给予倍他乐克控制心室率，左卡尼汀及丹参多酚酸盐改善心肌循环，万爽力改善心肌代谢，更昔洛韦辅助抗病毒治疗。 3.嘱患者多休息。

随访讨论

胸闷胸痛鉴别诊断： 1.慢性阻塞性肺病：也可引起慢性胸闷、气急，该患者无慢性咳嗽、咳痰，行胸片、肺功能等以排除。 2.胃食管返流：也可引起胸闷、气急，但该患者无胃食管返流史，无烧心感，胸闷、气急发作时与进食、平卧有关，必要时可行胃镜检查以排除。 3.肺动脉栓塞：有胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，常有低氧血症，心电图常见窦速、新发右束支阻滞，可行肺动脉CTA查DIC全套鉴别，患者无相关症状，暂不考虑。 4.主动脉夹层：为急性发作的撕裂性胸痛，向背部或腰部放射，常伴有高血压病史，体检一侧肢体脉搏缺失，新发主动脉瓣区杂音，心电图正常或下壁导联ST段抬高。该患者既往无高血压史、糖尿病史，无明显胸痛，行胸部CT增强以鉴别。