主诉 病史

主诉：胸骨后疼痛1天 现病史：患者于1天前睡眠时出现胸骨后疼痛，呈撕裂杨疼痛，服用达喜后症状未缓解。无恶心呕吐，无胸闷头晕，无明显放射痛，来我院急诊治疗。心电图示：正常心电图，5小时后复查提示窦性心律不齐，3-25复查提示正常范围心电图，心肌蛋白：CK-MB：15.3ng/ml,Myo111.9ng/ml,肌钙蛋白I：1.04ng/ml,09:35 CK-MB29.2ng/ml,Myo21ng/ml,肌钙蛋白I:3.23ng/ml,16:00 CK-MB：20.9ng/ml,Myo16.7ng/ml,肌钙蛋白I：2.74ng/ml,再次复查心肌蛋白提示CK-MB再次升高至34.2ng/ml,,肌钙蛋白I升高至4.04ng/ml,予抗感染，改善循环等治疗，先为进一步治疗，拟“急性心肌炎‘收治入院 既往史：一般健康状况：一般   药物过敏史否认               传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划               手术外伤史：结扎手术，右眼手术，               输血史：否认 疾病史：否认 个人史：出生地—               迁徙史：无 冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史              婚姻史：结婚年龄：适龄岁 配偶健康状况：良好 其他：无  家族史：父亲：已故， 母亲：已故，               子女：健康 兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.7   脉搏：103次/分 呼吸：18次/分 血压：148/92mmHg 一般情况： 发育 正常 营养 中等 面容 平静 表情 自如 体位 自主 步态 平稳 神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 皮下出血 无 毛发分布 均匀 温度与湿度 正常 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：直肠指检示：距肛缘3cm，触及菜花状肿物下缘，质硬，有触痛，活动度差，退指后未见指套染血。 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 辅助检查： 胸部CT：左肺下叶条索影，两侧胸膜增厚粘连，附见脂肪肝

诊断 处理

初步诊断： 胸痛（急性心肌炎待排） 慢性浅表性胃炎 治疗： 完善相关检查，予营养心肌，改善循环，降低心脏负荷等对症支持治疗。

随访 讨论

一个月后随访，无不适，注意休息，避免劳累。