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克罗恩病
主诉 病史
男32岁 现病史 : 患者4月余前因“肛周脓肿术后切口愈合不良”到我院就诊，完善检查后考虑克罗恩病合并肛瘘，10-22在腰硬联合麻下行“低位复杂性肛瘘切开挂线术”，术后予抗感染、消肿止痛治疗。10-29、11-14、12-14予行类克 200mg治疗第1-3程，过程顺利。现为进一步治疗收住我科。自起病以来，患者精神一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史 : 无
查体 辅查
专科情况：肛周挂线在位，伴少许渗液，无明显红肿，指诊：直肠腔空虚，未及肿物，退指无血染。 辅助检查结果： 2015-10 我院MR提示1、脓肿治疗后，考虑低位括约肌间型肛瘘并5-7点括约肌间隙脓肿，内口可疑位于6点、距肛缘20mm。2、下段直肠壁稍增厚。请结合临床。 肠镜提示：回末、结直肠病变,病理提示：1.（回肠末端）粘膜内见大量淋巴细胞，浆细胞及中性粒细胞浸润，粘膜局部糜烂，，并见较多炎性渗出及坏死物质，伴炎性肉芽组织形成，炎症分布略不均匀，可见数个上皮样肉芽肿，Crohn's病与结核不能鉴别，请结合临床。抗酸染色（-）。2.（乙状结肠）粘膜慢性炎，粘膜局部糜烂，炎症分布略不均匀。 CTE提示：1、第5、6组部分小肠、回盲部、盲肠及阑尾改变，考虑炎症性肠病可能性大，请结合肠镜病理。2、胆囊多发结石。3、右侧肛缘引流管置入术后改变。 2016-2 入院后完善检查，C-反应蛋白(干化学法):22.50mg/L↑;血沉:21mm/h↑; 血常规、生化、凝血、胸片、心电图未见明显异常。
诊断 处理
诊断：克罗恩病 低位复杂性肛瘘。 上午予行类克 200mg治疗第4程，过程顺利，无特殊不适。
随访 讨论
克罗恩病患者必须进行规范化的治疗！
发布于 16-03-22 10:14