主诉 病史

患者：## ,性别：女性 ,年龄： 55岁 主诉:左侧小腿痛11+月伴臀部、大腿痛5+月 现病史:11+月前患者无明显诱因出现左小腿外侧疼痛，为针刺样痛，持续几秒后症状缓解，无明显加重及缓解因素，疼痛较频繁（具体次数不详）.行骨密度检查示：重度骨质诉讼，外院给予抗骨质疏松治疗（具体不详）后，疼痛缓解； 5+月前，患者自觉疼痛症状加重，伴左侧臀部、大腿疼痛，仍为外侧痛，疼痛为胀痛及针刺痛，持续时间逐渐延长至10-20分/次，疼痛加重时为左侧臀部及大小腿疼痛，缓解时为左侧臀部及踝部疼痛，不伴左足疼痛，无明显加重及缓解因素，夜间疼痛较白天加重，影响睡眠；多次行药物、针灸、中药等治疗后针状稍缓解，1+月前患者诉出现左足趾、足底、足背及小腿麻木症状。 自患病以来患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 无高血压、冠心病、糖尿病，无药物过敏史。

查体 辅查

查体:患者神志清楚，步入病房。腰部各向活动不受限，椎体棘突及椎旁压痛（-），仰卧挺腹试验（-），双侧直腿抬高试验（-），右侧屈髋屈膝试验（-），左侧屈膝受限，双侧4字试验（-），左侧大小腿外侧压及足背、足趾、足底感麻木，双下肢感觉正常，右下肢肌力正常，左小腿肌力减弱，生理反射存在，病理反射未引出。VAS评分：疼痛时8分，缓解时3-4。 辅查:腰椎退行性变，腰4-5、腰5-骶1椎间盘脱水、变性，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。 肝功： 丙氨酸氨基转移酶 85 IU/L ↑ 门冬氨酸氨基转移酶 67 IU/L ↑ 葡萄糖 6.55 mmol/L ↑ 血常规、凝血时间、血沉、类风湿因子、肾功、电解质、输血全套未见明显异常。 CT椎体1个部位普通扫描 ：腰椎退行性改变。L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘稍突出。侧骶髂关节退变。

诊断 处理

诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、骨质疏松症 治疗:甲钴胺片 0.5mg 口服 1天3次 洛索洛芬钠片 60mg 口服 1天3次 乙哌立松片 50mg 口服 1天3次 乐瑞卡75mg 1天2次(早晚) 钙尔奇D3 600mg 1天1次 法能0.5ug 1天1次 阿伦膦酸钠10mg 1天1次 多烯磷脂酰胆碱注射液 5ml 静滴 1天1次 唑来膦酸注射液 5mg 静滴 第1次CT引导下左侧L4/L5、L5/S1 椎间孔硬膜外阻滞术 5天后第2次CT引导下左侧L4/L5、L5/S1 椎间孔硬膜外阻滞术

随访 讨论

随访:自觉缓解75% 讨论:下一步治疗?