主诉 病史

主诉:患者女性，82岁。因阵发性头痛1周，加重伴恶心、呕吐于。 患者曾于数因面容改变及手足指端粗厚、血生长激素（GH）增高、垂体MRI检查显示为垂体微腺瘤，确年诊为肢端肥大症、垂体生长激素瘤。因顾虑年龄大及手术和放疗的风险，患者选择溴隐停治疗，15mg/d，分次口服，血GH一直稳定于20mg/L，8年内定期复查垂体MRI，肿瘤体积无明显增大。之前患者血GH渐增高达38～40mg/L，后改用善龙（长效奥曲肽）20mg，肌肉注射，每月1次，血GH降低至6～8mg/L，葡萄糖抑制试验GH最低达4mg/L。患者曾于行头颅MRI，结果提示：垂体微腺瘤，颅骨颅板增厚改变；双侧额顶叶深部小缺血灶。诊断：高血压、多发性脑梗死、垂体GH瘤。

查体 辅查

近来，患者突发阵发性头痛，发作时血压190/90mmHg。 急诊检查头颅CT示：脑干及双侧脑室旁多发性缺血灶改变，未见垂体卒中影像学改变。予降压治疗，头痛加重，呈持续性伴恶心、呕吐，血压205/100mmHg，无眼睑下垂、复视等眼部症状。既往甲状腺瘤手术，术后亚临床甲状腺机能减退，服优甲乐25μg/d。患者并存骨质疏松症、临界高血压及葡萄糖耐量异常（IGT）史，无脑血管意外史。 入院时体检：体温36.0℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压178/90mmHg。神志清楚，对答切题；呈肢端肥大症面容，颧骨突出，前额骨增大。耳鼻长大，唇舌肥厚，手足肥大，手指粗短，皮肤粗厚等，心、肺、腹部无特殊，神经系统检查无异常，病理征未引出。辅助检查：空腹血糖8.25mmol/L。头颅MRI提示：垂体微腺瘤，腺瘤体积较前略增大。双侧基底节区、双侧脑室体旁、额顶颞叶及桥脑左侧多发缺血灶。 入院当晚，患者头痛加剧，伴恶心、呕吐，并出现眼眶持续性疼痛，无视力、视野改变，血压170/90mmHg，心率70次/min，予降血压、降颅压、止痛等对症治疗，症状渐缓解。入院后多次检查血电解质，血钠降低（123.9～128mmol/L），予补钠，血钠纠正缓慢。检查垂体前叶功能，显示垂体前叶功能减退，血浆肾素、血管紧张素和醛固酮正常，再次复查头颅MR平扫+增强；提示：垂体微腺瘤，腺瘤体积较06.01.09轻微增大，其内高信号影，拟合并出血可能，多发缺血灶同前。

诊断 处理

诊断：垂体微腺瘤，垂体卒中，多发性脑梗死。 继续控制血压、降颅压和对症治疗，并予醋酸泼尼松和甲状腺素替代治疗，患者头痛症状完全缓解，血钠和激素水平正常后出院。患者出院后继续服用洛活喜、泼尼松、优甲乐，定期复查血、尿皮质醇、甲状腺功能等，均正常。随访至今，期间血GH最高为7.25mg/L，持续正常16个月。

随访 讨论

【病历讨论】 讨论 垂体卒中是由于垂体腺瘤生长过快或其他原因引起垂体腺瘤内出血或梗死，使瘤体突然增大而引起的以突发头痛、呕吐、视力障碍、眼肌麻痹和意识改变等症状为主要表现的临床综合征。垂体腺瘤卒中的发病率极低，文献报道约为0.6%～12.3%，男女发病比率为2:1，50～60岁为发病高峰。垂体卒中多好发于向鞍上扩展的较大腺瘤，并以无功能性腺瘤为主。本例为高龄女性垂体微腺瘤卒中，十分少见。 垂体卒中最常见的原因是垂体瘤出血。本例为垂体生长激素微腺瘤卒中，而临床微腺瘤发生卒中的概率很小，且发生在长效奥曲肽理想控制GH分泌时，故推测可能与长期服用溴隐亭和（或）奥曲肽治疗有关。有文献报道，溴隐亭可引起肿瘤血管内皮肿胀、管腔闭塞导致肿瘤组织坏死、出血，3%的卒中患者可能与服用溴隐亭有关。奥曲肽是人工合成的生长抑素8肽，与天然生长抑素的药理作用相同，可抑制生长激素、胰岛素、胰高糖素、胃泌素及胃酸的分泌，具有收缩血管，抑制垂体肿瘤生长的作用，患者发生卒中前已服用溴隐亭7年，又连续使用了6个月的长效奥曲肽，因此不能排除奥曲肽的血管收缩作用导致肿瘤组织血供不足，缺血坏死的可能。