主诉 病史

患者，郭×，女，27岁，毕业武汉大学2年，年轻貌美，亭亭玉立。主诉“间断上腹部不适1月，腹痛1周”。1月前进食烧烤食物后出现不适，表现嗳气、反酸及腹胀，伴恶心，无呕吐，大便正常，无黑便，期间口服“吗丁啉、雷贝拉唑片”后反流、烧心症状稍改善，近一周来患者出现腹痛，餐后明显，门诊查胃镜提示：胃窦溃疡样病变；幽门管狭窄；胃潴留(图1-图3)，于2015.05.16以“胃溃疡”收入院。发病以来体重下降2.5千克。既往体健，父母健在。

查体 辅查

入院时查体：BP 110/70mmHg，神清，巩膜无黄染，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律整齐，腹平软，全腹压痛（-），反跳痛（-），肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区叩痛（-），肠鸣音正常，双下肢不肿，病理征（-）。 入院后查心电图正常。血常规、尿常规、粪便常规及大便隐血均正常。生化全套3各项均无明显异常。女性肿瘤全套2共6项均正常。凝血功能及D二聚体均正常。 上腹部增强CT提示：胃窦、幽门管、十二指肠上段管壁水肿，周围脂肪间隙呈渗出性改变，多考虑胃、十二指肠炎性病变（图4-图8）。

诊断 处理

入院后给予耐信针剂抑酸、铝碳酸镁片保护胃黏膜处理，患者缓解不佳。入院后第5天，病检提示：低分化腺癌（图9）！遂转胃肠外科，于05月30日行腹腔镜下胃-空肠吻合术+腹腔镜下腹腔探查术。术中探查示：肝脏表面未见明显异常。胃窦偏小弯侧可见一直径约5cm的肿块（可见肿瘤底部浸润范围比表面更广），侵犯已达到浆膜面，且侵犯胰腺、肝十二指肠韧带并固定，无法推动肿瘤，大小网膜可见散在粟粒状转移灶，局部可触及明显肿大的淋巴结。告知患者家属，患者为晚期肿瘤，无法切除肿瘤，仅行姑息手术治疗，患者家属标示理解，故拟行腹腔镜下胃空肠吻合术。术后给予抗炎、营养、止血处理。6月12日出院，嘱肿瘤科随诊。 出院后患者出院黄疸，遂在外院行PTCD术减黄治疗。7月27日患者再次因腹胀入住我院。遂行全腹部CT检查，检查提示（图10-图14）所见肠管明显积液扩张，结肠肝曲管壁增厚。膀胱充盈尚可，壁光整。腹腔可见大量积液征象。胃壁增厚，胃周淋巴结大，胃大弯处可见术后改变。1.胃术后改变，胃壁增厚，胃周淋巴结大，腹水；2.肠梗阻征象，梗阻部位位于结肠肝曲可能。 之后患者出现多浆膜腔积液积液，起初出现血性腹水，2015.08.31行腹腔CVP置管引流术，可见血性腹水引流出，之后给予间断放腹水等对症治疗。2015.9.25患者出现呼吸困难、呼吸急促，行双侧胸腔CVP管置管术，双侧共引流出淡黄色液体约800ml。 2015.09.28凌晨5时患者最终因呼吸、循环衰竭死亡 死亡诊断：胃癌伴腹腔广泛转移 多浆膜腔积液 呼吸循环衰竭

随访 讨论

患者，27岁，既往体检，否认三代遗传及传染病史，于2015.05.16人生第一次入院，之后一直在医院里度过，直至2015.09.28生命走向终结。作为初诊医生，对其印象除了不错外在的印象外，还有从她言行举止及得知自身病情后还不断安慰其伤心欲绝的父母可以看出患者至少应该是一个懂事、成熟、乐观的女性。否认烟酒嗜好。作为管床医生分析其病因学及流行病学还是难以得出一个结论，患者从出生至大学毕业一直在武汉生活，要说当地一方水养育一方人，武汉的胃癌也不是全国的高发区，而且其父母无相关病史，应该也不会，家境条件不差，无特别不良嗜好，毕业后2年，一直在浙江那天上边，反复追问，自述工作地点附近好像有核电站，近2月夜间下班后经常（约1周3次）进食烧烤，也分析是否与患者近期长期进食烧烤相关，其是否含有大量亚硝酸盐成分，但是这位妙龄女生的离去，让我想起很多明星，饰演《红楼梦》林黛玉的陈晓旭死于乳腺癌；饰演《情深深雨蒙蒙》方瑜的李钰死于淋巴癌；还有央视的罗京、方静；复旦大学优秀青年女教师于娟........ 除了能用天妒红颜来解释，还有什么？？ 后记（引用鄙人上传上一例进展迅速胃癌部分讨论） 根据最新资料分析提示我国胃癌每年新发40万例，死亡35万例，新发和死亡病例占世界40%；我国早期胃癌手术率仅10%，然而邻国韩国50%，日本70%（不仅仅是病理诊断标准的问题）；早期胃癌5年生存率90%，进展期30%（手术和化疗）。分析早期胃癌检出率低的因素最大的因素便是胃肠镜体检意识差，然而我国食管癌、胃癌、大肠癌的总和占所有恶性肿瘤的50%，这半数癌症均有可能通过行胃肠镜检查筛查而得以诊断。所以我们作为消化科医师，尤其内镜医师，使命在肩，任重而道远。或者在仅仅考虑患者胃肠镜检查意识差外，我们的政府的投入也是一个问题，前不久朋友圈晒出我国用于医疗卫生的投入占世界最低水准，我们的病人很多时候确实也是考虑费用因素（有些检查比如超声胃镜自费，或者有些检查医保后仍有不少需自费）。最后分析社会、政府这些客观因素，无济于事，当然，作为医疗机构我们需加用业务能力，能够更加细致而规范的发现肿瘤、尤其是发现早期癌症！