主诉 病史

患者，汤××，女性，59岁，工人。主诉“腹痛、腹胀、消瘦3月”。进食明显，伴恶心、嗳气、反酸，伴纳差（食欲可，进食后不适），2015.11.05胃镜检查提示肥厚性胃炎（图1-图5）内镜所见胃体：粘膜充血肿胀，粘膜皱襞粗大肥厚，蠕动差，表面散在糜烂，活检2次，质软），活检提示炎症（图6），HP（+）。建议患者完善超声胃镜检查，患者拒绝。自行口服根除HP药物治疗及口服雷贝拉唑片后症状缓解不佳.

查体 辅查

患者仍诉腹胀、腹痛及纳差。2016.01.16遂至协和医院门诊行胃镜检查提示皮革胃可能（图7、图8）。为进一步诊治患者再次来我院（无纠纷，未扯皮，因为患者自行未遵医嘱）。发病以来，患者乏力，体重下降约5千克。 既往年轻时（30-40岁）有2次上消化道出血病史。有高血压病、糖尿病病史及心脏搭桥术史。 入院查体：全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，全腹部按压不适，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肠鸣音稍活跃，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 入院后查血常规无明显异常。女性肿瘤全套2:糖类抗原125 249.20 ↑ 0～35 U/mL，其余各项正常。血沉正常。生化全套3无明显异常。CRP及血脂肪酶正常。凝血功能及D二聚体正常。尿液分析及尿沉渣提示：酮体 1+ 阴性。胸部+上腹部CT提示：1.右下肺少许纤维条索。2.右下胸膜肥厚。3.胃底、胃体壁增厚；胃周及左上腹肠管周围渗出改变。4.腹腔少量积液。上腹部增强CT提示：胃壁增厚、水肿，肠系膜、腹膜浑浊增厚；腹腔少量积液（图9-图12）。肝脏多发囊肿，腔静脉旁小结节影，多考虑为血管瘤；胰腺、脾脏CT增强未见明显异常；慢性胆囊炎。

诊断 处理

入院后考虑诊断：1.胃壁增厚原因待查：胃癌？淋巴瘤？ 2.腹膜炎？3.肝囊肿 4.腹腔积液 5.慢性胆囊炎 6.消化不良。 进一步完善相关检查： 1、全身浅表淋巴结彩超提示（了解有无浅表淋巴结情况，必要时行穿刺活检）：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结。肝门、脾门、腹主动脉、下腔静脉旁未见明显肿大淋巴结。 2、超声胃镜（进一步了解患者TN分期情况 图13、图14）：1、胃体胃壁低回声改变（Ca？活检） 2、腹腔积液，再次深挖取活检6粒。 3、盆腔磁共振（考虑CA125升高 图15、图16）：子宫体多发占位，考虑子宫肌瘤。盆腔积液。建议增强扫描，排除附件病变。 住院期间给予埃索美拉唑针剂抑酸、伊托必利促动力、复方阿嗪米特肠溶片促消化、乳果糖通便等对症处理患者缓解不佳，入院后第五天，外院协和医院病检提示低分化腺癌（图17、图18），超声胃镜活检未见癌组织。后转胃肠外科行开腹手术治疗。术中提示患者腹腔均广泛转移。行“姑息手术治疗”患者预后差，该患者目前随访追踪中。

随访 讨论

该例患者或许2月前均已是进展性胃癌了，只是胃镜活检阳性率低所致，包括后续再次行超声胃镜检查后行活检仍旧未提示阳性发现，一方面考虑活检假阴性，另一方面考虑与数天前行胃镜检查并活检导致后续再次活检阳性率低相关。本例凸显的问题也是目前我们医生经常面临的问题就是肿瘤的早期预防，早期诊治的问题，这更是我们内镜医师肩负的使命。或许我们的病人及医师太满足于某次病检的提示意义，尤其病人认为一次活检阴性就放心了，就不敢再面对可能的恶性病变。而作为医师的我们或许对于向患者的沟通建议不够强烈，不够明显，导致患者自以为某项诊疗可为可不为（也源于现如今各级医院存在过度诊疗导致患者有这方面的顾虑与担忧），也或许我们医师在如今日益紧张的医患关于选择"明哲保身"，担忧患者不是恶性病变而手术后患方会出现医疗纠纷、事故甚至医闹，毕竟现如今大环境下的执医行为确实犹如“如临深渊、如履薄冰”。从该病例引伸出关于癌症的诊疗，作为一名消化科医师，真的几乎每天均可新诊断肿瘤，且大多晚期。 下面我给出几个数据：根据最新资料分析提示我国胃癌每年新发40万例，死亡35万例，新发和死亡病例占世界40%；我国早期胃癌手术率仅10%，然而邻国韩国50%，日本70%（不仅仅是病理诊断标准的问题）；早期胃癌5年生存率90%，进展期30%（手术和化疗）。分析早期胃癌检出率低的因素最大的因素便是病患方胃肠镜体检意识差，然而我国食管癌、胃癌、大肠癌的总和占所有恶性肿瘤的50%，这半数癌症均有可能通过行胃肠镜检查筛查而得以诊断。所以我们作为消化科医师，尤其内镜医师，使命在肩，任重而道远。在考虑患者胃肠镜检查意识差外，其实也应该考虑到：我们的政府投入也是一个问题，前不久朋友圈晒出我国用于医疗卫生的投入占世界最低水准，我们的病人很多时候确实也是考虑费用因素（有些检查比如超声胃镜自费，或者有些检查医保后仍有不少需自费）。总而言之：分析社会、政府这些客观因素，无济于事，当然，作为身处医疗机构的我们需加用业务能力，能够更加细致而规范的发现肿瘤、尤其是发现早期癌症，才是发挥主观能动性的根本！