主诉 病史

患者，女，44岁。 复发反复右上腹痛、寒战、发热2年。2年前因胆肝管结石在某医院“胆囊切除、左肝外叶切除、胆总管T形引流”，术后症状如故，并切口漏胆汁，先后施17次“经T形管瘘管纤维胆道镜取石”。

查体 辅查

体格检查：T36.7℃，P72次/min，R20次/min,BP118/70㎜Hg。无黄疸，心律齐，心竟清，双肺呼吸音清。腹平、软、肝未及，剑突右下方压痛，右肝区叩击痛明显。脾于左肋缘下2cm可触及。无胃震水音，腹水征（-）。 WBC3.3×109/L,N0.641，PLT90×109/L，Hb115g/L,TBIL20μmol/L,DBIL7.6μmol/L，AST39.9U/L,ALT37U/L,PA30mg/L,CHE3041U/L,C12(-)。 CT评扫：右肝轮廓清，左肝边界欠清，右肝较大。肝内胆管扩张，充填胆石，以左肝及右肝后叶为显。左肝膜见液体积聚，似与心包腔相连通。肝胃间脂肪间隙消失。肝外胆管及胆囊未见。脾大10个肋单元。无腹水。 增强扫描（动脉期）：肝左、右动脉清楚。 增强扫描（静脉期）：左右肝内胆管扩张，“狗尾征”（-）胆管梗阻平面在一级肝门，未见肝外胆管。左右门静脉干清楚。

诊断 处理

诊断：残留肝胆管结石 胆汁性肝硬化、门脉高压、巨脾 胆管外漏 膜下脓肿 胆管心包瘘 胆管厌氧菌感染 本例手术拟做肝胆管盆式Roux-en-y，心包腔置管外引流，左膜下脓肿清创、外引流术。

随访 讨论

肝胆管结石的外科手术治疗应遵守“24字原则”，即“清楚结石，解除狭窄，切除病肝，矫治畸形，保肝保胆，通畅引流”，而其核心是解除胆管狭窄。本例患者2年前虽做了左肝外叶切除，先后做过17次经T形管瘘管取石，仍然反复发生AOSC，其失败原因是没有解除一级肝门狭窄，违背了“24字原则”。