男姓 年龄38岁 主诉:咳嗽、咳痰、咯血1周。 现病史:患者1周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,为白色粘痰,痰中带鲜红色血丝,清晨咳出少许血凝块。无胸闷、胸痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无鼻塞、流涕、打喷嚏,无咽痛,来我院门诊就诊,查胸片示:双下肺慢性炎症。为求进一步治疗,门诊拟“咯血查因”收住我科。自起病以来,患者精神较差,胃纳一般,睡眠欠佳。大小便正常。体力、体重无明显变化。 既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。 个人史:原籍广东,居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区,无疫水接触史。有吸烟史10余年,每天约1包,无不良卫生习惯。 婚育史:已婚已育,爱人及子女均体健。 家族史:否认有家族性遗传病。
T:36.7℃ P:76次/分 R:19次/分 Bp:124/83mmHg 发育正常,营养中等。自动体位,神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染,无皮下出血点及瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀,咽不红,扁桃体无充血肿大。颈软,甲状腺不大,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈回流征(-)。胸廓无畸形,呼吸运动对称,语颤对称,双肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm,心前区未触及震颤,心界无扩大,HR:76bpm,律齐整,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹饱满,无腹胀,腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型,肠型及蠕动波。腹肌无强直,全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征(-),腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音(-)。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动正常,无关节红肿、强直及杵状指。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常存在,巴氏征未引出。 入院后检查:辅助检查:D-二聚体定量:1670ng /ml、纤维蛋白原:5.03g/l;血常规:血小板计数PLT:324X10^9/L;葡萄糖(GLU):9.78mmol/L、同型半胱氨酸:15.5umol /l、超敏C反应蛋白:10.4mg /l; CT: 1、左肺下叶渗出性病变,左侧胸腔少量积液;右肺下叶少许条索灶;2、两肺上叶肺大泡;3、头臂干钙化;4、轻度脂肪肝。
治疗:暂予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠)R,3g]/IV GTT 每8小时1次抗感染治疗,3天后 患者仍有咳嗽、咳痰,痰中可见血丝,继续检查:消化系统彩超示:肝脏大小正常,脂肪肝。 胆脾胰未见异常。患者既往有右下肢骨折钢板内固定术,目前内固定未取出。予肺动脉CT检查:提示左下肺动脉栓塞。彩超双下肢血管:双股动脉斑块形成。 双下肢动静脉未见阻塞征象。
予华法林3mg,PO,qd、克赛0.4ml,IH,Q12h抗凝治疗1周后,后多次复测INR不达标,调整剂量直至7.5mg qd口服,维持2月,复查胸部CT示:1、肺动脉栓塞治疗后复查,与2015-11-14CT比,原双下肺动脉栓子已溶解;2、双肺下叶后基底段少许条索;双肺上叶肺大泡;3、头臂干硬化;4、脂肪肝。