主诉 病史

男姓 年龄38岁 主诉：咳嗽、咳痰、咯血1周。 现病史：患者1周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰中带鲜红色血丝，清晨咳出少许血凝块。无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无咽痛，来我院门诊就诊，查胸片示：双下肺慢性炎症。为求进一步治疗，门诊拟“咯血查因”收住我科。自起病以来，患者精神较差，胃纳一般，睡眠欠佳。大小便正常。体力、体重无明显变化。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。 个人史：原籍广东，居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。有吸烟史10余年，每天约1包，无不良卫生习惯。 婚育史：已婚已育，爱人及子女均体健。 家族史：否认有家族性遗传病。

查体 辅查

T：36.7℃ P：76次/分 R：19次/分 Bp：124/83mmHg 发育正常，营养中等。自动体位，神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm，心前区未触及震颤，心界无扩大，HR：76bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动正常，无关节红肿、强直及杵状指。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常存在，巴氏征未引出。 入院后检查：辅助检查：D-二聚体定量:1670ng /ml、纤维蛋白原:5.03g/l;血常规:血小板计数PLT:324X10^9/L;葡萄糖(GLU):9.78mmol/L、同型半胱氨酸:15.5umol /l、超敏C反应蛋白:10.4mg /l; CT: 1、左肺下叶渗出性病变，左侧胸腔少量积液；右肺下叶少许条索灶；2、两肺上叶肺大泡；3、头臂干钙化；4、轻度脂肪肝。

诊断 处理

治疗：暂予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠)R,3g]/IV GTT 每8小时1次抗感染治疗，3天后 患者仍有咳嗽、咳痰，痰中可见血丝，继续检查：消化系统彩超示：肝脏大小正常，脂肪肝。 胆脾胰未见异常。患者既往有右下肢骨折钢板内固定术，目前内固定未取出。予肺动脉CT检查：提示左下肺动脉栓塞。彩超双下肢血管：双股动脉斑块形成。 双下肢动静脉未见阻塞征象。

随访 讨论

予华法林3mg,PO,qd、克赛0.4ml,IH,Q12h抗凝治疗1周后，后多次复测INR不达标，调整剂量直至7.5mg qd口服，维持2月，复查胸部CT示：1、肺动脉栓塞治疗后复查，与2015-11-14CT比，原双下肺动脉栓子已溶解；2、双肺下叶后基底段少许条索；双肺上叶肺大泡；3、头臂干硬化；4、脂肪肝。